牙髓炎保髓治疗的临床应用

　　对牙髓炎的保髓治疗一直是牙髓病学领域所研究的重点^［1］，其基础研究(动物实验)目前已取得较好进展，但由于人具有主观反映的特异性，如对疼痛感觉，尤其是隐痛的反映，是动物所无法表达的，而牙髓炎对人类最直接、最强烈的反应是疼痛，或由于疼痛而引起的焦虑现象。因此，动物实验的研究结果并不能完全适用于临床。作者在临床工作中发现，许多患急性牙髓炎的患者，在经过开髓引流后即可消除自发痛，如果给予适当地盖髓充填，可以达到治疗的目的。为了科学地了解适合牙髓保存治疗的适应证和最佳治疗方法，并探讨炎症牙髓保存的可能性，作者进行了急性牙髓炎保髓治疗的临床应用，取得了较好的结果。关于它的动物实验正在进行中。

1　临床资料和方法
1.1　临床资料
　　选择门诊患慢性牙髓炎急性发作、急性牙髓炎(史俊南分类法^［2］)的患者30例为实验组作保髓治疗，其中男6例，女24例，年龄10～55岁。发病时间(急性发作或加重)0.5～30d。另选20例作常规直接盖髓术，即作点状开髓后直接盖髓充填，作为对照组。
1.2　方法
1.2.1　药物配制
　　安抚药粉(简称Ⅰ号粉)，其主要成分按重量比为头孢唑啉钠99%、地塞米松1%。盖髓剂(简称Ⅱ号糊剂)，其主要成分的重量比为头孢唑啉钠33%、氢氧化钙 66%、地塞米松10g/L，加1%丁卡因液适量调成糊状。药物配制是依据其药理性质及有关报道^［2］筛选配制而成，但上述配制是否为最佳配制将另题研究。
1.2.2　设计治疗方法
　　在局麻下作一约1mm大穿髓点(或扩大穿髓点)，以利于髓腔引流、缓解疼痛，用蘸10g/L丁卡因之棉球放置于髓腔并开放1周。患者无自发痛后于穿髓点放置沾有Ⅰ号粉的干棉球，用丁香油水门汀暂封。1周后若患者无自发痛，则去除原干棉球，于穿髓点处放置Ⅱ号糊剂，用丁香油水门汀暂补。1月后若患者无自发痛及其它不适，进行永久性充填，随诊3～6月。
1.3　疗效评价
1.3.1　主观评价
　　随诊3～6月后观察疗效，评判标准为，好：无自发痛或刺激痛。良：无自发痛但有可忍受之刺激痛。差：无自发痛，有明显的刺激痛。失败：有自发痛。以好、良为有效。
1.3.2　客观评价
　　牙髓电活力测验，仪器为丹麦产牙多功能测试仪(Odontometer instruction)，厂家建议正常值为3～12。
　　本组结果仅在治疗后观察3～6月的疗效，远期疗效尚在继续观察之中。

2　结果　(表1，2)

表1　实验组牙别与疗效的关系　(个)

表2　两组的疗效

　　* 与对照组相比P<0.01

　　对实验牙在盖髓和永久充填后，用牙多功能测试仪进行牙髓活力对比检测，所有治疗有效的牙，其牙髓活力均在厂家所建议的范围内，并与邻牙的牙髓活力值接近。说明患牙经保髓治疗后，其牙髓活力存在，无过敏现象。

3　讨论
3.1　急性牙髓炎保存治疗方法的探讨
　　本组仅选择部分慢性牙髓炎急性发作和急性牙髓炎的患者进行临床研究。在按原设计的治疗方法进行操作时作者发现，当患者因急性牙髓炎而就诊时，给予开髓引流即可达到缓解疼痛的目的，但如果单纯地置棉开放，可增加牙髓污染的机会，不利于炎症的恢复和牙髓的保留，患者也无法用该牙咀嚼食物，因此改为在局麻下点状开髓后，清理、消毒窝洞，于穿髓点处放置沾Ⅰ号药粉干棉球，用丁香油水门汀封住窝洞，患者可用该牙咀嚼软食。失败原因分析：①髓腔引流不充分。对照组中失败率较高的原因主要可能为髓腔内压力未得到充分缓解而直接盖髓充填所致。②盖髓后补料脱落或松动，使牙髓再次受到外界的污染和不良刺激。③盖髓时穿髓点处仍有明显渗血。④洞型浅，导致置棉开放时没有足够的缓冲空间使髓腔充分减压。⑤发病时间长，形成不可逆性牙髓炎。
3.2　牙髓炎保髓治疗的疗效评价问题
　　文献报道的动物实验研究及临床治疗观察表明，部分炎症牙髓经过适当的治疗是可以保存活力和功能的^［3～5］，但在何为治疗成功的疗效评价上有一定的分歧^［6］。一般认为，成功的保髓治疗应该是牙髓无急、慢性炎症，牙本质桥形成，患者无自发痛和刺激痛。作者在临床工作中发现，患者对患牙髓炎牙的治疗目的，主要为无自发痛和刺激痛，并能行使正常的功能。而一些患牙在得到适当的开髓引流后，给予盖髓充填，能达到这种治疗目的。通过临床观察研究，作者提出牙髓炎保髓治疗的临床评价问题，认为：患者主观上无自发痛及刺激痛的感觉；患牙能行使正常的咬合功能；检查牙周无红肿、牙髓活力检测正常即可认为保髓成功。
　　通过临床30例牙髓炎保存治疗的研究，建议对慢性牙髓炎急性发作、急性牙髓炎患者的保髓治疗方法和操作步骤为：①局麻下点状开髓后，清理、清毒窝洞，于穿髓点处放置沾Ⅰ号药粉干棉球，用丁香油水门汀封住窝洞，嘱1周复诊。 ②若患者无自发痛和刺激痛，检查穿髓点无渗血、有探痛，则于穿髓点处置盖髓剂、垫薄层丁香油水门汀、磷酸锌水门汀充填窝洞。 ③观察1月后改为永久充填。总之，使髓腔得到充分引流、防止细菌和外界不良刺激的再次侵犯是保髓治疗成功的关键。