慢性牙周炎患者牙周支持治疗对临床疗效指标的影响

2017-3-24 10:03  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张秀 潘亚萍 阅读量:773

    慢性牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎症性、破坏性疾病,主要表现为牙龈的炎症和出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收及牙松动移位。流行病学调查显示,慢性牙周炎是我国成人牙齿丧失的首位原因。慢性牙周炎的治疗包括4个阶段:基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗和牙周支持治疗。其中,牙周支持治疗也称牙周维护治疗,是慢性牙周炎治疗中不可缺少的部分。定期进行牙周维护治疗不仅可以保障基础治疗的效果,对于维持长期的疗效也具有重要意义。

    慢性牙周炎容易复发,其治疗效果不是一劳永逸的,在积极治疗阶段取得的效果不一定能够长期保持。有些患者在治疗取得效果后,自身护理意识开始淡薄,菌斑控制开始放松,从而大大增加了疾病复发的可能。而定期的维护治疗能够控制牙龈炎症,降低牙周探诊深度(probing depth,PD),改善临床附着水平,延缓牙槽骨的进一步吸收,降低年缺失牙率。

    有学者认为,定期的复查和维护治疗比患者在积极治疗期间接受的治疗更加重要。但临床工作中患者的复诊率并不是很理想。Wilson等进行了一项为期8年的随访研究,结果显示:961例牙周炎患者中只有约16%完全遵照医嘱进行维护期治疗,约34%从不去复诊,约49%未完全遵医嘱只是偶尔来复诊。对患者提供菌斑控制技术指导,强化定期复诊的重要性在积极治疗后的第1年非常关键。研究发现,患者失访多发生在牙周维护期的第1年,如果患者坚持了第1年的牙周维护治疗,在接下来的几年其将更有可能定期复诊。大量研究阐述了定期复诊患者与不定期复诊患者临床疗效指标的差异。本文从牙周支持治疗对探诊出血(bleeding on probing,BOP)、PD、附着水平、牙槽骨高度、年缺失牙率、不同牙位治疗效果等临床疗效指标的影响方面做一综述。

    1.牙周支持治疗对BOP的影响

    牙龈出血常作为牙周炎患者的主诉症状,探诊后有无出血已被视为牙龈有无炎症的较客观指标。探诊不出血的牙位提示牙周组织处于较健康状态。研究指出,BOP阳性位点小于20%的患者未来发生附着丧失(attachment loss,AL)的风险显著降低。Axelsson等进行了维护期为6年的纵向观察,结果显示:在维护期第6年时,积极进行维护治疗的患者仍能保持较低的BOP阳性位点百分比,而未进行维护治疗的患者牙龈炎症复发,BOP阳性位点百分比增加。

    Lorentz等对150例完成了积极牙周治疗的慢性牙周炎患者进行了维护期为1年的随访,复诊间隔为3个月,与第1次复诊相比,第4次复诊时BOP的百分比明显降低。虽然BOP不能作为疾病活动期或预测AL的可靠客观指标,但BOP阳性位点百分比高,表明炎症并未控制,疾病仍在进展。定期的维护治疗可以清除感染物质,控制牙龈的炎症,减少BOP的发生。

    2.牙周支持治疗对PD的影响

    牙周基础治疗可以减少PD,在短期内就可以取得显著的疗效。但研究发现,危险因素对慢性牙周炎的影响在治疗后第3年就可以表现出来。因此,定期进行维护治疗对于牙周治疗效果的长期保持有重要意义。Harrel等研究显示,未接受牙周治疗的患者其PD值每年增加约0.298 mm,而治疗后未定期维护的患者其PD值每年增加约0.155 mm。二者的差异表明,积极的牙周治疗可以减缓疾病的进程。

    Konig等发现,在维护期的第1年,患者的PD值明显降低,但在第8年测量时,PD值又有所增长。这与Serino等的研究结果一致。张勇等进行的回顾性调查发现,未进行维护治疗组患者经过数年其PD值又基本恢复到治疗前水平;而维护治疗组患者的PD值与初诊时相比显著降低。以上研究表明,基础治疗可以有效地减小PD值,定期的维护治疗可以维持基础治疗的效果。但长期观察,PD好转的速度不会一直持续,尽管进行了积极的维护治疗,还是会有一些位点复发。

    有研究指出,PD和AL变化最大的时期是治疗后4~6周,但牙周膜渐进性的修复和成熟可能持续到之后的9 ~ 12个月[15],这或许可以解释为什么维护治疗1年以后,一些位点会再次复发,形成深牙周袋。

    3.牙周支持治疗对附着水平的影响

    定期的维护治疗能够改善临床附着水平。兰倩等进行了为期9个月的维护期观察,结果显示:与基线相比,约82.28%的患者附着水平保持稳定,约4.31%的患者AL加重,约13.42%的患者附着水平增加。Machtei等在非手术治疗后1年的维护期内,观察到附着水平增加了0.44 mm。Lindhe等对61例牙周炎患者进行了长达14年的纵向观察发现,虽然在积极牙周治疗后浅牙周袋表现出AL,深牙周袋获得再附着,但是通过14年的维护期,患者平均AL没有发生明显变化。

    研究发现,积极治疗后,很难获得结缔组织的新附着。龈下刮治和根面平整后,根面形成的是上皮附着而非结缔组织附着。此外,根面的机械性处理破坏了结合上皮的顶部,导致结缔组织的AL,这也许可以解释为什么浅的牙周袋治疗后会出现AL。此外,应注意区别临床附着水平和组织学附着水平,当牙龈处于炎症状态时,探针的尖端会穿透结合上皮而进入结缔组织内,使测量的AL大于实际发生的AL。而治疗后,炎症消退,结缔组织中的胶原纤维新生,组织致密,探针不再穿透到结缔组织中,使测得的AL减小。因此,治疗后获得的附着并不是新的结缔组织的附着。虽然积极治疗很难形成新的附着,但是定期的维护治疗可以保持积极治疗后附着水平的稳定已被大量的研究所证实。

    4.牙周支持治疗对牙槽骨高度的影响

    牙槽骨吸收是慢性牙周炎的另一个主要病理变化。慢性炎症是骨破坏的最常见原因,但牙槽骨的高度不会随着牙周软组织炎症的消长而频繁变化,而且放射性检查的改变往往滞后于临床指标的改变。研究表明,定期复诊者牙槽骨吸收的速度低于未定期复诊者。Rosling等对24例有牙槽骨吸收的牙周炎患者进行了为期2年的观察,所有患者均进行了改良Widman翻瓣术,之后试验组患者每2周进行1次专业的菌斑控制,而对照组每12个月复诊1次并进行预防性洁治,2年后,试验组患者牙槽骨高度增加了2.8 mm,对照组减少了0.7 mm。Kocher 等对70 例慢性牙周炎患者进行了7~10年的观察发现,定期维护的患者牙槽骨高度增加了0.13 mm,而未进行治疗的患者和治疗后未维护的患者分别降低0.57 mm 和0.31 mm。

    慢性牙周炎患者在基础治疗后未进行维护治疗,其临床指标可能有所改善,但牙槽骨仍然在进一步吸收。定期复诊,并接受专业的洁治和口腔卫生指导可以延缓牙槽骨的进一步吸收。即使是牙周炎的高风险人群,经过适当的维护治疗,牙槽骨高度也能维持在相对稳定的水平。

    5.牙周支持治疗对年缺失牙率的影响

    生理状态下牙齿有一定的动度,但不超过0.02 mm,牙周炎发展到一定阶段,牙齿出现松动和病理性移位,有些重度骨吸收的牙齿松动明显,预后较差,可能被拔除。研究发现,定期进行牙周维护治疗可有效降低年缺失牙率。Becker 等研究发现,对于慢性牙周炎患者,未进行牙周治疗者其牙齿缺失速度为0.36颗/年,治疗后未定期维护者为0.22颗/年,而治疗后定期维护者为0.11颗/年。Tonetti等对273例患者进行了平均维护期约为5年的纵向观察,患者牙齿缺失速度为0.23颗/年,其中56%的患者未缺失牙齿,仅少于10%的患者缺失超过3颗牙齿。Costa等发现,在5年的维护治疗期,不定期复诊的患者牙齿缺失速度要明显高于定期复诊的患者。而且两组均表现出年龄大于55岁、男性、吸烟的患者失牙率更高。

    Seirafi等对72例患者进行了10年的纵向观察,却发现定期复诊组与不定期复诊组之间牙齿缺失的速度无明显差异。以上研究表明,对大多数慢性牙周炎患者而言,定期的维护治疗是有效的,仅少数患者出现牙齿的缺失。某些重度牙周炎患牙,即使经过基础治疗、手术治疗和定期的维护治疗,最终还是被拔除,对这些牙齿来说,重度牙周炎是造成其丢失的主要原因。其次,患者的不良生活习惯(如吸烟)也影响治疗效果。

    6.牙周支持治疗对不同牙位治疗效果的影响

    大量研究表明,牙周基础治疗和牙周维护治疗可以延长牙齿的存留率,但临床工作中发现,口内不同牙位的治疗效果是不同的。赵溪达等比较了牙周炎患者治疗前和治疗后1个月的临床指标,发现前牙组的改善较前磨牙组和磨牙组更明显。Wilson等在5年的维护期中发现,磨牙缺失明显多于前牙和前磨牙。Fardal等进行了维护期为9~11年的纵向观察,发现牙齿缺失较多的为前磨牙和磨牙,其中第二磨牙缺失最多。Rosling等通过维护期为12年的纵向观察也发现,后牙较前牙更易发生牙周袋加深。前牙区为单根牙,易于操作,口腔卫生易于维护。而前磨牙的附着龈宽度窄于前牙和磨牙,且位于牙弓转角处,常伴有楔状缺损,上颌前磨牙的邻面均有凹陷,使菌斑易于聚集。磨牙为多根牙,解剖结构复杂,常伴有根分叉病变,器械不易对深部进行彻底的清创。以上这些原因使前牙的恢复优于前磨牙和磨牙。

    综上所述,定期进行维护治疗能够降低PD,改善临床附着水平,延缓牙槽骨的进一步吸收,降低年缺失牙率。维护治疗是保持牙周基础治疗效果的长期稳定性的先决条件。慢性牙周炎的治疗效果有赖于医生和患者的共同努力。医生要强调维护治疗的重要性,使患者积极主动地维护口腔卫生;患者要明确维护治疗的目的,加强口腔卫生的护理,定期进行专业的菌斑控制。医生的认真负责和患者良好的依从性是取得良好疗效的保障。

编辑: 陆美凤

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