畸形中央尖折断临床防治新进展

2017-6-30 17:06  来源:中华口腔医学研究杂志
作者:杜样 汪璐璐 周志斐 陈宇江 王小竞 阅读量:387

    畸形中央尖是指在牙齿牙合面中央窝处,或接近中央窝的颊尖三角嵴上出现的突起的圆锥形牙尖,好发于前磨牙,其中以下颌第二前磨牙最为常见。世界范围内畸形中央尖的发病率为1%~4%,亚洲人种发病率为2%,而中国人的发病率为1.29%~3.6%。畸形中央尖患牙通常无临床症状,常在口腔检查时偶然发现。许多患牙在发现时牙合面中央尖已经磨损或折断,由于其折断时未能及时就诊,感染常通过髓角或暴露的牙本质引起牙髓感染、坏死,严重者甚至导致根尖周炎。因此,本文就国内外学者对畸形中央尖折断的防治理念及相关治疗药物作一综述。

    一、预防性治疗

    畸形中央尖高低不等,一般为1~3 mm。构成结构大部分为釉质,中央为薄层牙本质,可有髓角突入。通常中央尖基底部直径约2 mm,顶端可为尖细或圆钝。有学者对离体畸形中央尖牙齿进行切片观察,发现中央尖内部突入髓角34%为宽髓角、22%为窄髓角、14%收缩髓角,也就是说,畸形中央尖中70%是有髓型。由于畸形尖折断后通常无临床症状,且多为年轻恒牙,常伴随不同程度牙髓感染,导致牙根生长发育进程可能会受到影响,出现牙根短小、根管壁较薄、根尖孔敞开,甚至无法发挥生理功能而需要拔除。因此,对于畸形中央尖患牙应当以早期预防、早期治疗为主。

    1. 不同预防性治疗方法的比较:早期观点认为,畸形中央尖可不处理,随时间推移任其发生自然磨耗。但这一做法最常见的后果是发生畸形牙尖的折断。此外,由于牙合面存在突出牙尖干扰咬合,长时间的咬合创伤会对患牙及对颌牙齿牙周组织产生影响,重者甚至引起根尖周炎。针对牙尖易折断的问题,Bazan等尝试使用窝沟封闭剂加固于中央尖周围,以预防其折断。但长期观察发现这种预防性加固法并不能阻止咬合创伤及畸形中央尖折断的发生。

    Oehlers等提出少量分次调磨畸形牙尖,刺激促进修复性牙本质形成的治疗思路,然而,分次调磨存在不可预测性和牙髓暴露的风险,因而没有在临床中普及。近年来,对畸形中央尖患牙开展预防性充填的理念逐渐为临床医生所接受。Yang通过一次性磨除中央尖,视磨除断面情况采用间接或直接盖髓后银汞充填修复的方法,成功治疗39例牙髓活力正常的畸形中央尖患牙。Sim采用同样的治疗方法后比较了复合树脂及银汞合金充填修复的效果,发现复合树脂修复该类患牙后下方牙髓炎症反应更轻。基于此,畸形中央尖患牙的治疗原则是消除咬合干扰,早期一次性磨除中央尖后使用复合树脂预防性充填是比较推荐的方法。

    2. 盖髓药物的选择:由于有髓型畸形中央尖占患牙的绝大多数,在行预防性充填时,一次性磨除畸形牙尖后存在牙髓暴露的可能。盖髓剂的合理使用在很大程度上决定了治疗的预后。理想的盖髓剂应具备:良好的生物相容性、促进牙髓组织再生的能力、良好的杀菌抑菌性、良好的封闭性以及药物作用稳定而持久。研究报道使用生物陶瓷材料矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)用于直接盖髓术的远期成功率显著高于传统盖髓剂氢氧化钙(CH),可达85.9%~100%。基于此,有学者提出在直接盖髓治疗中MTA是CH的良好替代药物。近年来,一些新型生物陶瓷材料Biodentine、iRoot等陆续应用于临床,它们除具有与MTA相似的生物学性能外,有着固化时间短、操作简便等优势,有着广泛的应用前景。

    二、牙髓感染的治疗

    畸形中央尖患牙若能早期被发现,首先推荐采取预防性充填治疗,但在临床工作中,多数患者及家长并不能及时发现并就诊,往往在畸形牙尖折断出现临床症状后方才就诊。此时,多数患牙牙髓已经暴露或出现感染,需要进行牙髓治疗。

    1. 牙髓部分感染:畸形中央尖因折断或磨损后引起牙髓部分感染,需通过影像学检查判断牙根发育状况。在根髓状态良好的情况下,若牙根未发育完成,保留健康的根髓可促进牙根继续生长发育;若牙根已经发育完成,通常可选择去髓术去除全部牙髓,也有临床研究报道对该类患牙可保存其根髓,治疗成功率在42%~100%,可作为一种治疗选择。保存健康根髓的方法为牙髓切断术,切除冠髓或部分感染牙髓后使用盖髓剂覆盖牙髓断面。常用的牙髓断面覆盖药物有CH、MTA,及新型陶瓷材料Biodentine、BioAggregate 和iRoot。研究报道CH用于切髓术的成功率在63%~89%,而以MTA 为代表的生物陶瓷材料其临床应用成功率约为80.3%~96%,在条件允许的情况下,使用生物陶瓷材料做为盖髓剂,可提高牙髓切断术的治疗成功率。

    2. 牙髓坏死:对于发生牙髓坏死的畸形中央尖患牙,若患牙牙根已经发育完成,则进行常规根管治疗术去除感染牙髓;若牙根发育未完成,则需在控制感染后利用根尖周组织诱导牙根继续发育,形成根尖屏障。目前,临床常用的治疗方法有根尖诱导成形术、根尖屏障术、牙髓血管化再生术。畸形中央尖患牙牙根发育完成后发生牙髓坏死首先需要清除根管内的感染组织,抗生素糊剂是控制感染的首选药物。因根管治疗术后的患牙缺乏牙髓营养支持,牙体组织脆弱,应注意避免咀嚼硬物,防止冠折、根折的发生,待患者成年后可行全冠保护。根尖诱导形成术是治疗牙髓坏死且根管未发育完全的畸形中央尖患牙经典治疗方式之一。

    CH是根尖诱导成形术的首选药物,已经证实CH可诱导年轻恒牙根管壁增厚进而形成根尖封闭,但其促使牙根长度继续生长的能力有限。目前报道的CH根尖诱导成形术成功率约为50%~94.4%,但由于依赖CH药物作用的根尖诱导成形术治疗周期需要5~20个月,而长期使用CH作为根管内封药会增加牙折风险,且患者依从性也在很大程度上直接影响患牙疗效。因此,根尖诱导成形术在治疗根尖未发育完成的畸形中央尖牙髓坏死患牙时有一定的局限性。

    基于根尖诱导形成术的不足之处,学者提出了根尖屏障术的概念。在欧美国家,MTA根尖屏障技术已经成为治疗根尖未封闭死髓患牙的标准方法。Levitan等将这一方法应用于畸形中央尖折断导致严重根尖周炎牙根未发育完成的第一前磨牙。发现在控制急性炎症后,用MTA封闭根尖,可促进根尖炎症的愈合,使得患牙得以保留。也有学者对此方法进行改良,将富血小板纤维膜(platelet rich fibrin,PRF)置于根尖处后再将MTA置于PRF膜上。既避免了MTA的超填,又有助于根尖部硬组织的形成。目前,用于根尖屏障术的材料以MTA应用最广,Biodentine、BioAggregate等近年来也逐步应用于临床,且远期疗效与MTA相同,成功率约为82.4%~95%。

    回顾性研究表明,MTA根尖屏障术成功率高于依赖CH的根尖诱导成形术,其优势在于治疗周期短,就诊次数少,对患者依从性的要求降低。且由于材料自身特性,封闭性能更加理想,有利于根尖硬组织的形成。值得注意的是,根尖屏障术除了上述优点外,治疗后的患牙牙根无法继续生长,若患牙牙根长度过短,治疗后仍存在冠根比例失调的问题,有易根折的风险。再生性牙髓治疗又称牙髓血管化再生术,2012美国牙髓病学会将再生性牙髓治疗列入指南,推荐其作为牙髓坏死年轻恒牙治疗方式。在畸形中央尖患牙治疗中,Chen等对牙根发育长度不及1/3的畸形中央尖折断导致根尖周炎的前磨牙尝试再生性牙髓治疗,临床回访发现患牙根尖炎症愈合、牙根明显延长、根管壁增厚,表明有新的根尖硬组织形成,此方法克服了根尖屏障术不能促使牙根继续发育的缺陷。

    再生性牙髓治疗的生物学基础是利用根尖部残存的牙髓干细胞、根尖牙乳头干细胞、牙周膜干细和骨髓间充质干细胞参与牙髓血管化再生术后新组织的形成。因此,在临床操作中尽量不探查根管及机械预备,仅使用药物冲洗根管,次氯酸钠药物浓度应控制在1.5%~2.5%,并避免使用双氧水等冲洗药物对种子细胞产生毒性。此外,用EDTA冲洗根管有利于牙本质基质释放生长因子,促进成牙质细胞分化。对于牙髓血管化再生的根管消毒,有学者推荐使用抗生素糊剂(环丙沙星∶甲硝唑∶米诺环素=1∶1∶1),将其浓度控制在0.1 mg/ml以内即可避免类似CH对根尖部干细胞的毒性。

    在牙髓再生过程中发挥关键作用的细胞支架目前应用较为成熟的是自身血凝块,也有临床研究将富血小板纤维膜与血凝块一起作为细胞支架充填于根管,同样取得良好的临床疗效,使得成功率大大提升。在此基础上,还有学者将重组人血小板生长因子添加入血凝块,这些方法的改良,都提高了牙髓血管化再生的成功率。加之,使用MTA或Biodentine等生物陶瓷材料发挥良好的冠部封闭作用,目前报道的再生性牙髓治疗成率可达73.6%~100%。对于畸形中央尖患牙应尽可能早发现、早治疗。预防性充填可降低患牙牙髓病变的发生。当牙髓病变发生后,应根据牙髓状况、牙根发育程度、患者的依从性、经济条件等状况综合考虑,选择合适的药物及治疗方式。

编辑: 陆美凤

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