牙隐裂诊断和治疗的研究进展

2017-11-29 09:11 来源:临床口腔医学杂志
作者:李丽娟 骆小平阅读量:4535

    牙隐裂是继牙周病、龋病引起成年人牙齿缺失的三大主要病因之一。当过度的咬合外力施加在健康的牙体组织上,或者生理性的咬合力施加在薄弱牙体组织上引起的牙齿折裂。对牙隐裂的诊断、治疗目前尚缺乏可循证的指导原则,本文将从牙隐裂的分类、诊断、治疗和预后等方面,对近年来国内外牙隐裂的研究进展作一综述。

    1.牙隐裂的分类

    1978年,Silvestri和Singh将牙齿分为完全性折裂和不完全性折裂。完全性折裂可分为完全斜向折裂和垂直向折裂。完全斜向折裂最常见于存在大面积修复体患牙的薄弱牙尖的折裂;完全垂直向折裂是指完全的冠根联合折。不完全折裂也可分为斜向和垂直向,不完全斜向折裂是指斜向裂纹起源于牙冠咬合面,斜向进入牙尖(涉及一个或多个牙尖)并最终扩展至龈下或牙骨质,折裂部分没有与牙齿分开;不完全垂直向折裂为起源于牙釉质并扩展至牙本质,有时会延伸至牙根,裂纹通常为近远中方向或颊舌方向,越过一个或两个边缘嵴,牙齿两部分没有完全分开。1964年Cameron等提出“牙隐裂综合征(cracked tooth syndrome)”,是指起源于牙冠、穿过牙体组织并扩展至龈下,可能与髓腔和/或牙周韧带交通的未知深度的折裂纹。

    根据1997年美国牙髓病协会关于隐裂牙的分类,隐裂牙可分为5类:①牙釉质表面裂纹(crazeline),为局限在牙釉质内、肉眼可见的隐裂纹。后牙通常可见隐裂纹越过边缘嵴和/或扩展至颊舌面;前牙通常发生长条形的垂直向隐裂纹。②牙尖折裂(fracturedcusp),起源于牙冠,延伸至牙本质,终止于牙颈部。患牙常存在大面积修复体,由于无基釉的存在导致的牙尖折裂。③隐裂牙(crackedtooth),指从牙冠咬合面向根尖方向延伸的折裂线。通常从牙齿中央窝向近远中方向延伸、并可能涉及一到两个边缘嵴,牙齿两部分未分开。④纵折牙(splittooth)是指沿近远中方向并扩展至牙齿边缘嵴的完全性劈裂。⑤垂直性牙根折裂(verticalrootfacture),起源于牙根,多呈颊舌方向。根折一般是完全性的,也可能是不完全性的(只累计1个面),可能涉及整个牙根或牙根的一部分。

    2.诊断

    牙隐裂的病因主要包括大且复杂的充填体、不良的窝洞设计、窝沟发育缺陷、牙齿磨损、酸蚀和龋坏、过大的咬合力、磨牙症及咬合创伤等,其临床症状通常与裂纹的深度和方向相关。首先应仔细询问患者的病史并评估患者的临床症状,患者通常存在牙科充填治疗史,紧咬牙、夜磨牙等不良习惯或突然咬硬物的经历等。牙隐裂的典型临床症状为咀嚼或咬硬物或粗糙食物时局部尖锐疼痛,压力去除后疼痛缓解,及不可解释的冷刺激敏感。临床上常需结合叩诊、咬诊及牙髓温度测试来检查患者的症状。常用于咬合测试的有小的橡皮轮、棉卷、木楔、抛光轮等。此外,还可用尖锐的探针探查可疑区域,当对裂纹施加压力时,患者常会出现疼痛。牙周探针也可用来区分裂纹和劈裂,因为劈裂常常伴随深牙周袋和较差的预后。

    若患牙存在大面积充填物,应首先去除原充填物以评估隐裂的程度、牙髓的状况和剩余牙体组织结构。冷刺激的高度敏感及咬物实验的阳性即可对牙隐裂做出诊断。临床中常用的方法还包括借助光纤透照、口内拍照及放大镜(×16)增强裂纹的可视化来辅助探查。手术显微镜的应用也可用来辅助隐裂牙的诊断和治疗。有学者推荐使用龙胆紫和亚甲基蓝进行可疑牙的染色,但此方法需要较长的时间(至少2~5d)才能起作用,且可能需要戴临时冠,临床使用较少。

    若仍不能诊断,也可对可疑牙佩戴正畸不锈钢带环;2~4周后若患者临床症状缓解,说明诊断正确,且对隐裂牙起到外部夹板固定的作用;若温度敏感的症状仍存在,则需考虑患牙的根管治疗。根尖片在牙隐裂的诊断中作用不大,隐裂的方向通常为颊舌向,但是其可用来评估隐裂牙牙髓和牙周的状况。对于垂直向根折,可使用锥形束CT检查;体外研究表明,相比X线检查,锥形束CT以0.2mm的厚度,能探查到更小的裂纹。

    有研究证实超声波牙齿裂纹检测系统能够明确区分模拟牙齿表面有裂纹和无裂纹的位置。此外,Sang-HeeLee等提出可使用光学相干断层成像技术(optical coherence tomographyOCT)作为诊断牙隐裂综合征的新方法,其能产生精确微小的图像,尤其是扫频OCT(Swept source OCT,SS-OCT)有微米级的分辨率,能获得物体更为深层的断层图像,是一种非侵入性的、可逆的、精确的诊断方法。

    3.治疗及预后

    3.1牙隐裂治疗方案的选择取决于裂纹的位置、方向、大小或程度,隐裂的严重程度从轻微的、不需要任何治疗到严重的必须根管治疗甚至拔除变化不等。牙隐裂治疗的首要目的是稳定、保护牙体组织,防止裂纹的进一步扩展、折裂部分在咀嚼压力及食团的作用下不受约束的移动、甚至牙齿的完全性裂开,防止唾液、细菌微生物的入侵。

    很多学者提倡首先对患牙进行咬合调整以减轻患者的临床症状及患牙承受的压力,并防止裂纹的继续扩展。然而,另有学者认为咬合调改作用局限,其不仅会移除健康的牙体组织,在大块食团作用下牙齿仍然会承受一定程度的挤压力。隐裂牙的常见治疗方法包括使用金属冠、烤瓷冠或全瓷冠等来保护有临床症状的隐裂牙。Gutherie等提出,当后牙区的折裂线从咬合面延伸至颈部1/3及根管治疗后的隐裂牙,全冠修复为最佳的修复方式,其抗力形能够将咬合力分散至整个牙体组织,使隐裂牙承受最小的压力。骆小平等提出对于牙体组织完整的、临床症状明显(可逆性牙髓炎)的隐裂牙,可使用高强度玻璃陶瓷全冠进行微创粘接修复,不仅备牙量少、防止牙体折裂,且具有美观、舒适等优点。同时,IPSe.max玻璃陶瓷有类似于牙釉质对X线的半透性,可检查隐裂牙治疗后裂纹处产生的继发龋。Krell和Rivera研究最初被诊断为可逆性牙髓炎的127颗隐裂牙,运用全冠修复后,进行6年的追踪观察。

    结果显示,若牙隐裂早期被诊断为可逆性牙髓炎并使用全冠修复,约20%的病例将需要根管治疗。若X线检查示有根尖周病变或者患者有持续的冷刺激敏感、热刺激痛、跳痛或者自发痛病史,往往意味着患牙有不可逆牙髓炎,通常需考虑根管治疗。Tan等研究指出,隐裂牙进行根管治疗后2年存活率为85.5%,术前和术后的牙周袋及多处的隐裂纹是干扰隐裂牙齿预后的主要因素。此外,在根管治疗中及治疗后由于牙齿结构的丧失,窝洞预备,根管预备、冲洗、充填程序,器械的选择不当等可能会使牙齿再次发生折裂。因此,在根管治疗中,建议运用机扩(如ProTaper镍钛挫系统)进行生物力学根管预备,其相比于不锈钢手用挫来说,根部裂纹的发生率更低,且可减少手用挫带来的牙周扭转(periodontal torsion)。

    常用的根管冲洗液,如高浓度的NaOCl溶液,相比于生理盐水会显著降低牙本质的弹性模量和抗弯曲强度,建议使用低浓度溶液(1%)冲洗。此外,根管充填时应使用单锥形的牙胶尖以尽可能减少过度的侧方压力。根管治疗后,应立即行冠修复治疗。在紧急的情况下,应当先放置铜环、正畸不锈钢带环或者临时冠保护后,再进行根管治疗。粘接性修复体以内部夹板的形式来增强预备后的牙齿强度并稳定牙齿的结构,常见的有粘接性银汞合金、复合树脂及瓷嵌体等。研究表明粘接性银汞合金(4-methacryloxylethyl-trimellitate anhydride,4-META及PanaviaEX)比普通银汞合金的抗折力强。

    对排除了牙髓及根尖周病理变化的牙隐裂,在确定诊断后可磨除折裂线,应用全酸蚀粘接系统进行直接树脂修复治疗,以最大程度的保存牙体组织。但是,直接复合树脂充填治疗仅能提供短期至中期的有效性,在咀嚼压力的作用下,修复体与牙齿间的粘接界面可能会再次发生折裂。Opdam等对有症状的隐裂牙行直接复合树脂充填治疗,并对其有效性进行7年的追踪评估,发现年失败率为6%。Panahandeh等研究指出复合树脂修复近远中、牙合面隐裂的前磨牙时,覆盖牙尖比不覆盖牙尖或只覆盖1个牙尖时表现出的抗折力更强。此外,还可使用钴铬合金、金合金、全瓷及直接和间接性复合树脂高嵌体作为一种微创、间接的治疗方法。

    高嵌体的预备主要集中在牙齿咬合面和有修复体或龋坏邻面,依靠粘接剂与牙釉质之间的微机械固位,减少了传统冠修复对牙体组织的预备和固位型的要求,保存了健康的牙体组织。Banerji等提出在不进行牙体预备的情况下,在牙齿咬合面放置直接的、平面的(flat)的复合树脂嵌体冠夹板(direct coronal onlay splint,DCS),即横越咬合面,沿着线角分别延伸至各个轴面(颊、舌或腭面)的1/3,抬高患牙的咬合使患牙产生相对于牙体长轴的移动(压入、伸长、咬合适应)。此高嵌体冠夹板可作为诊断的辅助工具,确诊患牙及患牙的疼痛来自于牙髓还是根尖,且能够为隐裂牙提供较好的冠外固定及降低折裂的危险。

    在治疗最后,可在不需进一步磨除牙体硬组织的情况下,提供必要的永久性修复体的咬合空间。相比于使用其他的冠内和冠外的夹板固定方式,DCS复合树脂树脂冠夹板的总体成功率为86.7%。劈裂的牙齿延伸至根面,动度较大的一部分常需拔除,有时需行牙冠延长术和正畸牵引剩余的部分。在大多数情况下对于多根牙往往需要截根或拔除患牙。Hayashi等报道可将冠根纵折的牙齿以微创的方式拔出牙槽窝,在口外使用4-META/MMA-TBB牙本质粘接剂处理纵折面后行再植的成功病例。还有报道应用CO2激光及ND-YAG熔融牙齿折裂面,及生物活性材料(MTA)封闭髓室底等的成功治疗案例。

    3.2牙隐裂的预后与多种因素有关,裂纹的位置和程度是主要的决定因素。按照Clark和Caughman对牙隐裂预后的分类,牙隐裂的预后可分为最好(excellent)、较好(good)、较差(poor)及最差(hopeless)。最好:起始于颊侧或舌侧髓角止于釉牙骨质界(或稍过于釉牙骨质界),且限于牙本质内的牙尖折裂;不涉及牙髓的水平折裂。较好:仅限于牙本质未进入髓腔的牙冠近远中方向的牙冠垂直向隐裂。较差:牙冠近远中方向的垂直折裂到达牙本质与髓腔交通,但局限于牙冠。最差:牙冠近远中方向的垂直折裂到与髓腔交通且扩展至牙根。影响隐裂牙预后的其他因素还包括牙冠和牙根的解剖因素,牙齿的治疗病史及其承受的功能力(正常功能状态下和功能紊乱状态下)。此外,临床医生的治疗技术和经验也是一个重要的影响因素。

    4.总结

    牙隐裂是临床工作中较为常见的疾病,同时也是一个诊断和治疗难题。尽早采取合适的修复方法进行干预,往往能改善其预后。牙隐裂的治疗目前尚缺乏统一的指导原则,总的来说,除了咬合调整、临时冠、正畸带环、直接和间接性充填修复,全瓷、烤瓷和金属部分冠及全冠等保护患牙的修复方式之外,对于尽可能的保存健康牙体组织,采用现代粘接技术的全冠微创预备、覆盖牙尖的粘接性修、抬高咬合的嵌体冠夹板修复、高嵌体修复等,也是需要我们进一步研究的重点。

编辑: 陆美凤

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