黏膜下腭裂（submucous cleft palate，SMCP）又称为腭隐裂，是腭裂分类的一种，其特点为腭部的口腔与鼻腔侧黏膜完整而肌肉附着异常。SMCP的发病率为0.02%~0.08%。鉴于SMCP的发病率较低，再加上SMCP的肌肉组织的缺损常被完整的黏膜所掩盖，临床上很多非专科医生并不了解该类型的腭裂。之前的研究表明，SMCP患者确诊年龄普遍偏大，平均在4~5岁之间，并且其术后语音效果不如腭裂的其他类型，不能排除手术年龄延迟对术后语音效果的影响，因此有必要对SMCP加强重视，做到早期诊断和及时治疗。本文就SMCP的病因/病理、临床表现、分类、诊断及治疗计划等方面内容作一综述。
1. 病理/病因
有学者推测，腭部的正常发育与腭胚间充质（embryonic palatal nesenchyme，EPM）细胞及上皮细胞有重要联系，外界因素可诱导腭突间充质细胞过度增殖，口腔表面上皮细胞凋亡减少，腭突不能正常抬升和融合，导致腭裂的发生。Cohen等的研究表明，EPM细胞的发育障碍会导致硬腭后部骨组织发育障碍，形成骨缺损，腭部肌肉无法在正常位置附着并在中线处融合。Stal和Hicks对SMCP患者的软腭肌肉进行组织病理学检查发现，其存在肌肉萎缩及发育不全和纤维沉积的现象，这也可以解释临床检查所见SMCP患者的软腭肌肉薄弱、活动性差的现象。SMCP与其他类型唇腭裂一样，其病因可能为遗传因素所致，也可能是环境因素所致。各种致畸因素可通过影响腭突细胞的增殖、分化，进而影响腭部正常发育。
Reiter等通过对103名SMCP患者进行暴露因素的回顾性分析后发现，其中28.2%的母亲在怀孕期间吸烟，与正常大样本对照组的吸烟率相比，其差异具有统计学意义，由此推测，抽烟可能是SMCP的环境致病因素之一。除此之外，Funato等通过研究T-box转录因子（T-box transcriptional factor，Tbx）1-/-小鼠模型发现，Tbx1失活会导致上皮细胞黏附分离障碍及间叶细胞发育障碍，进而导致了不完全性腭裂及SMCP的发生。综上，SMCP是一种多基因遗传所致的先天性的颌面部畸形。
2. 临床表现
1954年，Calnan提出了SMCP的三联征，即两侧悬雍垂分叉、硬腭后缘V形骨质缺损、软腭肌肉中线不连续呈透亮影。Archer等认为，悬雍垂裂是一种微小形式的腭裂，是SMCP的重要标志。曾有学者报道，SMCP患者悬雍垂裂出现的比率为65%，在Shprintzen等通过鼻咽纤维镜确诊的25位SMCP患者中，92%存在悬雍垂裂。由于SMCP的肌肉组织缺损常被完整的黏膜掩盖，骨质缺损又在硬腭后缘，临床上常常出现漏诊的现象。由此可见，悬雍垂裂的诊断最为直观，因此悬雍垂裂应被常规用于筛查SMCP，从而有助于其早期诊断及治疗。
SMCP存在着腭部肌肉发育不良的现象，主要为腭帆提肌未在中线处融合，而附着在硬腭后缘，但并不是每个SMCP患者都会存在软腭肌肉中线不连续、呈透亮影的表现。Ominato等的研究表明，SMCP典型三联征的出现率为73.8%，腭咽闭合不全是SMCP除了典型的三联征之外最为主要的特征，SMCP的患者在任何年龄阶段可表现为无症状，也可因口腔与鼻腔不能完全封闭而导致语音障碍、语音不清或鼻音过重等一系列症状。早期也可因鼻腔反流，出现吞咽困难的症状。除此之外，中耳炎也是比较常见的症状之一，这主要是由软腭肌肉异常导致的咽鼓管功能障碍所引起的，中耳炎进一步发展则会引起传导性的听力问题。
Ha等分析了92名SMCP患者后发现，其中8%的患者无症状，67%的患者存在语音障碍，47%的患者存在听力障碍。SMCP可以作为独立的症状单独出现，也可以为综合征的表现之一，例如腭-心-面综合征（velo-cardio-facial syndrome，VCFS）。有学者在对VCFS的研究中发现，70%的VCFS患者存在腭部发育异常，但是其中仅有不到20%的患者伴随显性的腭裂症状，更为常见的是SMCP或者隐匿性SMCP。因此对于罹患综合征的患者来说，要做到仔细检查，以防遗漏SMCP的诊断，延误后期治疗。
3. 诊断
对SMCP的临床诊断主要依据的临床症状有：三联征，腭咽闭合不全所致的语音障碍、喂食反流、高鼻音，咽鼓管障碍等所致中耳炎等；除此还可以通过辅助检查提高检出率。通过鼻内窥镜可以检查SMCP患者鼻腔侧软腭中央的形态，软腭中央凹陷或平坦被认为是腭垂部肌肉发育不良的表现。电视透视检查能够实时观察腭咽运动。但是，无论是鼻咽纤维镜还是电视透视检查，对于2岁以下的儿童均是不合适的。
儿童多在2岁前开始学习语言，目前大部分的SMCP患者是由于高鼻音、语音不清等症状就诊，大约在2岁半时才能够进行充分的语音评估，有研究则表明，语音习惯大多在3岁前已经养成，后期较难纠正，因此临床上迫切需要无创有效的辅助检查方法来提高SMCP的早期诊断率。Perry等指出，腭咽闭合功能与腭咽肌环的完整性密切相关，其中腭帆提肌在其中起着重要作用，因此可以使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）观察腭帆提肌的完整性及附着位置，进而确定是否需要手术。
4. 分类
Mori等根据硬腭后缘的骨质缺损将SMCP分为3类，第一类为后鼻嵴缺失所导致的硬腭后缘小的V型骨质缺损，第三类为硬腭后缘的骨缺损一直延伸至切牙孔，两者之间即为第二类；并使用三维重建腭部骨的方式，观察了23位患者硬腭后缘骨质缺损类型后发现，悬雍垂裂的程度及腭咽闭合不全的程度与骨质缺损类型无相关性，并不能使用骨质缺损程度作为SMCP疾病严重程度的判断指标。但是Ren等发现，骨缺损中的犁骨发育障碍可能与SMCP患者的上颌骨发育障碍有关。SMCP患者的骨缺损情况与临床表现之间的联系，仍需要进一步的深入研究。
除了硬腭后缘骨质缺损的分类，学者们还对SMCP其他相关解剖学异常进行了评价分类。Sommerlad等对三联征的每项指标进行了评分评价。每一项从正常到严重为0~3分，综合每个特征的评分，SMCP总评分为1~9分，试图阐明SMCP的解剖学的异常程度与术前术后语音效果之间的关系。1~3分为隐匿性SMCP，3~9分为典型SMCP。研究结果表明，评分的高低与术前重鼻音等症状无相关性，但对于手术疗效具有一定的预测性，评分高（大于4分）的，其腭成形术的术后语音效果越好，而评分越低者，即越接近隐匿性SMCP，其腭成形术的术后效果越差，并且很可能需要二次手术——咽成形手术来纠正腭咽闭合不全。
Smyth在Sommerlad等的基础上进一步分析了SMCP患者的解剖学异常，同样根据三联征中各项症状的严重程度进行了评分及分类，总分为0~20分。根据总评分结果，1~6分为Ⅰ型SMCP，7~12分为Ⅱ型SMCP，13~20分为Ⅲ型SMCP。尹恒等按照是否伴发唇裂以及伴发唇裂的类型将SMCP患者分为3类：单纯SMCP、SMCP伴发单侧唇裂、SMCP伴发双侧唇裂。
5. 手术时机与治疗
Park等比较了手术治疗的53位SMCP患者和285位不完全性腭裂的术后疗效，其中SMCP患者手术年龄平均为（3.9±1.9）岁，不完全性腭裂患者的手术年龄平均为（1.3±0.9）岁，术后并发症的差异无统计学意义，但是语音效果的差异有统计学意义，因此不能排除手术年龄对术后语音效果的影响。
对于腭裂的患者，学者们普遍认为，在语言学习前进行手术治疗将有利于建立正确的发音，而对于SMCP的手术年龄一直存在争议，有的学者认为应该保守，对于畸形不明显的患者第一步应接受语音治疗，也有学者发现手术年龄会影响预后，造成不可逆的后果。尹恒等对276例SMCP患者的资料进行回顾性研究后发现，仅有54.71%（151/276）的患者有确切的腭咽闭合不全症状，需要手术治疗，34.78%（96/276）患者的腭咽功能良好，不需要手术治疗。
综上所述，SMCP患者是否需要早期手术，尚缺乏一个客观的评判标准，对于那些确实需要手术治疗的SMCP患者来说，还存在治疗时间晚于其他类型腭裂患者，语音治疗效果欠佳的问题。
Smyth试图通过分析解剖学异常与临床症状、术后语音效果的关系，将其作为指导手术治疗的依据，他认为应对SMCP患者进行语音评估，如果确定其存在腭咽闭合不全症状，则行手术治疗，由于充分的语音评估多在2岁半以后才能进行，所以其纳入研究的51例SMCP患者的手术年龄平均在4岁左右。Smyth通过对SMCP患者术后效果回顾性分析发现Ⅱ型或Ⅲ型SMCP常伴随两侧软腭肌肉的分离以及肌环不完整，行腭帆提肌重建腭成形术术后效果良好；而对于Ⅰ型SMCP主张行辅助检查，判断是否有腭帆提肌止点前徙异常，若有则行腭成形术，若无，则行咽成形术。
治疗SMCP的常用手术方法有：切开拉拢缝合法、兰氏法、咽瓣转移术、括约肌咽成形术、腭后退术、软腭成形术（腭帆提肌吊带重建术）、软腭反向双Z瓣术，以及结合上述2种或2种以上术式的手术方法。
6. 小结
SMCP尤其是隐匿性SMCP在出现腭咽闭合不全等症状前，容易漏诊，一旦发现相关症状中的任意一个，都应引起临床医生的高度警惕，基于解剖学异常的评分系统仅能作为手术效果的预测指标，与术前症状的严重性无相关性。SMCP的治疗流程对于临床诊疗有一定的参考借鉴。
