髓腔穿孔（perforation）是指髓室或根管与牙周组织之间的非生理性通道。引起这种非生理性通道的原因包括病理性和医源性两方面。前者是由于龋病破坏或牙齿内（外）吸收引起的病理性或炎症性穿孔（informative perforation），后者则是术者操作不当导致的医源性穿孔（operative perforation）。医源性髓腔穿孔是牙髓病治疗中一个比较常见的并发症，有学者报道医源性髓腔穿孔的发生率为2%~12%，也有学者报道发生率高达20%。
发生原因主要有以下几个方面：1）开髓失误。磨牙开髓失误易导致髓室底穿通，前磨牙开髓失误易导致髓腔近远中侧壁穿通，前牙开髓不当易导致唇侧壁穿孔；2）根管预备不当，易发生侧壁穿通（canal perforation），以根尖1/3段为多见；3）桩道预备或GG钻扩孔失误，表现为根管的中上段穿孔。这主要是术者临床经验不足、对髓腔解剖不熟悉及可能的髓腔变异判断不清、操作不规范等所导致的。髓腔穿孔的危害性极高，是根管治疗失败的主要原因之一。
陈旧性穿孔会导致持续性牙周组织炎症，表现为牙槽骨吸收、肉芽组织形成、瘘管经久不愈，患牙可以出现长期咬合不适。髓腔穿孔治疗不及时或修复方法不当，可显著影响根管治疗的预后，即便是进行了完善的根管治疗和冠修复，最终也不得不拔除患牙。及时发现并选用正确的方法和材料修复髓腔穿孔，对提高根管治疗患牙的保存率具有极为重要的意义。
1.髓腔穿孔修复的现状
髓腔穿孔的修复是牙体牙髓病治疗中的一个难题。与其他牙髓病治疗一样，预防、修复髓腔穿孔及其并发症应是临床牙医们不断努力追求的目标，且在临床上应有相应完善、可行的防治措施。但这一问题在我国受到的重视不够，临床上缺乏专门的技术培训，使之长期处于修复方法欠规范、修复质量低、失败率高的状态。主要表现在以下几个方面。
1）修复方法的问题：传统的直接修补法优势在于操作简便、省时，缺点在于一旦操作不规范，选材不当，易出现穿孔封闭不严密、微渗漏及修复材料形成悬突长期刺激牙周组织，导致炎症。
2）修复材料的局限：传统修复材料如银汞合金、树脂、玻璃离子等，生物相容性较差，操作性能也不够理想，很难满足临床治疗效果，直到MTA等新材料陆续用于临床，修复的质量和疗效才得到了显著改善。
3）医生的技术问题：修复髓腔穿孔技术敏感性高，需要进行专项学习和训练，但我国目前牙体牙髓病学教学课程和临床继续教育鲜有此方面的内容。
4）操作者重视程度不足：目前大多数牙医对根管治疗及其后续修复的重要性已有充分认识，但对髓腔穿孔处理重视程度还不足。笔者认为，髓腔穿孔是牙体缺损的临床表现之一，对其修复的态度也应同冠部牙体缺损修复一样严谨，修复方法也应力求精准可靠，达到修复缺损、严密封闭的治疗效果。
5）研究力度不够。目前在国内对髓腔穿孔的研究基本处于“三个少”的状态：即发表的研究文献少，关注的专家学者少，投入的科研经费少。搜索我国正式出版的中文口腔期刊2012—2017年发表的文献，髓腔穿孔相关文献数量占同期牙髓根尖周病研究文献仅0.99%，有价值的研究文献更难寻觅。而国外同一时期的研究情况较好些，检索主要的英文期刊2012—2017年的文献，髓腔穿孔相关文献占牙髓根尖周病研究文献比例为2.90%。我国高等口腔医学教材《牙体牙髓病学》第4版中涉及髓腔穿孔的内容也很少。浏览20年来国内口腔核心期刊标明科研基金资助来源的文献中，有关髓腔穿孔的科研课题极少，鲜有国家科研经费资助的项目。
综上，在我国发展势头良好的现代根管治疗中，髓腔穿孔修复相关的基础、临床研究现状确实令人担忧。解决这一问题的关键是提高医生的重视度，加强宣传引导和技术培训，使每个牙医都充分认识到髓腔穿孔的危害性和修复的必要性，要像重视根管治疗一样重视穿孔修复，像做根管治疗一样熟练掌握修复穿孔的技能。
2.髓腔穿孔修复的方法
2.1直接充填法（direct filling）
直接充填法是指用修复材料直接填充到穿孔部位，隔绝髓腔与牙周之间联通的方法。这一传统修补方法操作简单，容易实施，适合髓室底穿孔较小和髓底较厚的病例，目前在临床上仍然被广泛使用。其操作步骤是：清除穿孔部位软化牙本质和周围肉芽组织，待控制血液和组织渗出液后，快速将修补材料填入穿孔内。临床常用的传统修复穿孔材料银汞合金、复合树脂、玻璃离子、氢氧化钙和氧化锌等，用来直接修补穿孔都存在着明显的不足，成功率不高。
究其原因是，髓腔穿孔都是“无底洞”，操作时难以对填入材料进行加压，无法获得严密封闭效果；如果实施加压又容易将材料压出穿孔外，产生的悬突加重刺激牙周组织；再就是术区的血液污染与潮湿环境也会严重影响穿孔修补效果，尤其是降低了粘接性修复材料的固化以及粘接力。长期以来，封闭不严密和悬突刺激导致的低疗效、高失败便成为传统材料修补穿孔的致命问题。
为了改善直接修补法对材料无法实施加压、封闭性差的问题，有学者提出了改良直接充填法。方法是将穿孔洞修整成10°~20°向冠方敞开的洞形，即把“直筒状”的穿孔洞型修整成“漏斗状”，这样可以对材料进行适当加压，有利于增加封闭性。改良法不适用于孔径太大或髓室底太薄的穿孔病例。20世纪90年代初以来，MTA、iRoot等生物性材料相继用于临床，在髓腔穿孔修复方面显示出优越的性能，不仅生物学性能和封闭性比传统材料优良，操作也更为方便，而且对操作环境要求相对较低，较好地克服了传统材料在潮湿环境下固化不良由此影响其理化特性等问题，还由于其生物相容性极佳，即使超出穿孔外也不必担心悬突对牙周组织的刺激性。
2.2屏障技术修复法（internal matrix）
屏障技术修复髓腔穿孔20世纪90年代应用于临床，其又被称为人工底技术（artificial floor techniques）。屏障技术的基本概念是，选用生物相容性好且能承受一定压力的材料作为屏障材料，将这些材料填入穿孔外的骨吸收区，在平齐根分叉水平或牙根表面形成一道屏障，起类似于邻面窝洞充填时成型片的作用，然后再将修复材料填入穿孔内。屏障技术修复法的适应证为：合并穿孔区骨吸收的陈旧性穿孔、根管颈部侧穿等病例。
屏障的建立为穿孔修补材料提供了良好的操作环境，很好地解决了直接修补法中存在的几个难题：1）屏障材料可以支持修补材料的适当加压操作，有利于修补材料填压密实；2）可以有效防止悬突的形成；3）屏障材料可压迫软组织止血及隔绝渗出液，有利于粘接性材料的固化；4）降低了穿孔修复技术的敏感性；5）扩大了修复材料的选择范围，无论是传统材料（银汞合金、复合树脂等）还是MTA等新型材料都很容易完成操作。
Zou等使用硫酸钙作为屏障材料，用银汞合金和可乐丽菲露作为修补材料，在65颗离体磨牙上进行髓底穿孔的修复实验，结果证明使用硫酸钙做屏障后，银汞合金和可乐丽菲露的悬突形成率和微渗漏都有显著减少。
2.3牙胶尖充填法（gutta-percha point filling）
对于根管预备引起的侧穿孔，牙胶尖修补是一种可行的选择。可把侧穿孔当成另一个根管进行充填：选择一根与穿孔直径相近的牙胶尖，调整长度直到插入穿孔有强烈的紧塞感，经过试充照牙片确认后，醮上根充糊剂充填到测定的长度。一般应先充填侧穿孔再充填根管。充填侧穿孔时不能进行侧方加压或热牙胶垂直加压，因为侧穿孔道一般不具备根管那样良好的锥度和充填挡。
2.4手术修补法
手术修补一般用于髓底穿孔面积大及根管中上段侧壁穿孔，尤其是病理性或陈旧性穿孔的患牙。手术翻瓣充分暴露病损区，彻底搔刮清除炎症组织，充分止血隔湿后直视下完成修补。这一方法由于修复效果确切，清创彻底，临床预后都比较好。但适应范围有一定的局限性，如难以暴露或无法观察的部位不宜手术修补。
2.5嵌体修复法
嵌体修复髓腔穿孔是笔者经过一系列研究后提出的一项新技术。临床制作嵌体的流程是：在显微镜下将底穿洞壁修整光洁，并呈5°~10°外展，建立屏障（无骨腔破坏或新鲜穿孔也可不需要屏障），硅橡胶取模，椅旁或送加工厂制作嵌体，制作完成后试戴、抛光、完成粘接。
嵌体修复穿孔的最大优势是，可以准确控制修复体的精度，完整恢复根分叉外形，极好地解决了封闭效果。即便采用的是复合树脂嵌体，由于在体外固化并进行热处理，已完成了收缩，粘接后的封闭效果会比树脂直接充填更好。嵌体修复法特别适合于根分叉较大的磨牙底穿病例，操作前要求充分暴露髓腔便于制取模型和戴入嵌体。
在临床上应视具体情况选择修复方法，可根据穿孔的部位、大小、穿孔时间（陈旧还是新鲜）以及患者的经济等因素进行考量。髓腔穿孔修复只要进行规范的操作，一般都会取得较好的疗效。Siew等报道根管侧穿修复的成功率为72%~89%，Pontius等报道成功率可高达90%。
2.6关于修复方法的几点建议
髓腔穿孔修复是令人棘手的一项操作，技术的敏感性主要是由于穿孔部位的特殊性，部位隐蔽、视野差，难以观察到穿孔破坏的真实状况，无法在直视下进行操作。为此，笔者提出以下几点建议。
1）显微镜是穿孔修复必不可少的工具。修复髓腔穿孔操作的全过程必须在显微镜下进行。显微镜提供了良好的光源和物相放大，可使操作视野变得非常清晰、明亮、直观，术者可以精准地完成每一步操作，修复质量可以得到很好的把控。在过去没有显微镜时修复穿孔，医生只有凭经验、靠感觉进行操作，比较盲目，难以把握修复的效果。随着显微镜的应用，髓腔穿孔修复的成功率得到了明显的提高。
2）锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）对制定髓腔穿孔修复策略至关重要。建议术前应常规拍摄CBCT，对髓腔穿孔的三维状况进行详细分析。术前CBCT的作用不仅仅是指导修复方案设计和具体操作，更重要在于减少或避免穿孔的发生。如果根管治疗前的牙片提示患牙髓腔形态有异常时，应常规拍摄锥形束CT观察清楚后再开髓预备根管，以避免或减少医源性穿孔的发生。
3）清理感染组织和控制渗出液。病理性穿孔和陈旧性医源性穿孔一般都有软化牙本质，并伴有骨吸收和较多的肉芽组织，这种情况下是不能直接进行修补的。建议使用橡皮障隔湿，充分利用超声技术清理软化牙本质和炎性组织，必要时可采用高频电刀或硫酸亚铁控制血液。必须记住，保持一个相对干净、干燥的穿孔术区是获得修复成功的前提，尤其是采用粘接性材料修复时更是如此。
3.髓腔穿孔修复常用的材料
3.1银汞合金
银汞合金在20世纪曾被作为髓室底穿孔修补的主要材料，具有操作简便、经济、固化不怕潮湿的特性，但需较大压力压紧材料才能产生封闭作用。陈旧性底穿合并骨吸收的病例，使用银汞合金充填很难压紧，而且极易出现悬突，对牙周组织造成永久性机械刺激，术后持续炎症反应，导致治疗失败。如果采用屏障技术，银汞合金的上述问题也能得到较好的解决，但21世纪初银汞合金已基本被临床淘汰。
3.2水门汀类
临床上用于髓腔穿孔修补的传统水门汀类材料比较多，常用的有玻璃离子、磷酸锌、聚羧酸锌、氧化锌等，还有从这些材料派生出的一些改进型水门汀，如树脂加强型玻璃离子、加强型氧化锌等。这类水门汀类材料各有利弊，建议与屏障技术结合使用。玻璃离子与牙体组织有化学粘接性，操作上不需施压，在减少悬突和微渗漏方面较银汞合金有较大的优势，是水门汀类材料中修复穿孔使用较多的一种。
3.3复合树脂
髓腔穿孔是牙体硬组织缺损的一种表现形式，修复穿孔原则上应尽量选用牙体修复性材料，一方面可以完善恢复牙体的外形，另一方面还可加强受损区的牙体强度。从材料性质讲，复合树脂是真正意义上的一种牙体修复材料，与牙体硬组织有很好的粘接性，在目前是唯一一种既能完善恢复牙体外形又能增加牙体强度的材料。但临床发现，常用的膏体复合树脂直接用于穿孔修复也并不太理想，因充填时需要加压，必须在建立了屏障后进行充填，同时固化后材料具有一定的聚合收缩性，如果直接修补可能会存在边缘渗漏，而树脂嵌体恰好解决了这一难题。
近年来流体复合树脂在底穿治疗中显示出很大的优势：操作极为方便，完全无需加压，可精确控制树脂堆放的部位和量。研究表明，流体复合树脂的粘接性优于常用的膏体复合树脂和普通玻璃离子。合并骨吸收的病例用流体树脂修复时必须建立屏障，无需担心出现悬突。
3.4MTA和iRoot
MTA是一种生物性水门汀，1993年被引入到牙髓病及根尖周病的治疗，在穿孔修复方面得到了广泛应用并取得了肯定的效果。MTA具有良好的生物相容性，对牙周韧带和牙骨质再生有明显的促进作用，固化不受潮湿和血液存在的影响，固化后溶解性较低，抗压强度达67MPa，与加强型氧化锌相当。Torabinejad等研究证实：MTA的封闭性明显高于银汞合金、树脂改良型玻璃离子、IRM（intermediate restorative material）和加强型氧化锌等材料，渗透性极小，持续封闭性能佳。
MTA的应用大大提高了髓腔穿孔修复的质量。iRoot作为一种生物陶瓷材料，具有极佳的生物相容性和生物活性，引入临床10余年来广受好评。iRootSP由于具有极好的操作性、封闭性，作为根充糊剂获得医师们青睐，作为髓腔穿孔修复材料也颇受欢迎。临床观察表明，iRoot操作性优于MTA。
3.5屏障材料类
用于穿孔修复的屏障材料主要有钙盐类、人工骨和胶原类等。钙盐类包括氢氧化钙、硫酸钙、磷酸钙、羟磷灰石等。氢氧化钙具有良好的生物学特性，能诱导和促进修复性牙本质的形成。高pH值还可中和炎症过程产生的酸性物质，有抑菌作用和利于骨组织修复。羟磷灰石的化学成分和结构与牙体硬组织相似，具有良好的生物相容性，与人体组织结合无明显的排斥性，并具有骨生长引导作用。磷酸钙能在人体内的环境和温度下硬化，其成分最终转化为羟磷灰石。
陶瓷型的羟磷灰石具有良好的生物相容性，同时又具有可塑性、自固化性、良好的密封性及药物缓释载体的功能，是一种理想的髓底修复屏障材料。目前用于临床的人工骨种类很多。这类材料不仅生物相容性好，还具有良好的骨传导性和成骨能力，常应用在牙槽外科、根尖外科和牙种植手术中。人工骨用于穿孔治疗主要是填充破坏的骨腔，起屏障功能，临床操作性好。钙盐类和人工骨类用作屏障材料时，可以承受一定的加压操作，增加了修复材料的密合性，有效防止悬突产生，同时也拓宽了穿孔修复材料的选择范围。
胶原类屏障材料主要有止血海绵和胶原蛋白膜，生物相容性极好，还具有良好止血、隔湿和抗感染功效，而且价廉，取材方便，临床操作性好。使用流体树脂修补穿孔时，胶原类是首选的屏障材料。笔者近年来修复髓底穿孔病例中，多数都是采用这种“胶原屏障+流体树脂充填”的组合模式，均获得了满意的效果。
4.结束
语髓腔穿孔是牙体组织缺损的一种表现形式。临床医生应该充分认识到髓腔穿孔的危害性和修复的必要性，不断探索和掌握正确的修复方法，加强相关技能的学习和实践，使髓腔穿孔修复提升到一个新的临床水平。
