下颌磨牙的根管再治疗

     牙髓病学的治疗目标是保存天然牙列。鉴于天然牙是可以被治疗的，并且能够进行有效地和可预测的修复，因此没有哪一种种植体好于天然牙。许多因素，例如根管侧穿，都会影响牙髓治疗的预后。
    在现在的牙髓治疗技术中，根管侧穿是能够被MTA水门汀进行有效地修补的，此种情况下，MTA是作为一种根管充填材料运用在牙髓治疗当中。
    本文将展示下颌第一磨牙的根管再治疗，其近中舌根在冠1/3出现了根管侧穿，在牙科手术显微镜的协助下完成了根管再治疗。
病例报告
    一位61岁的男性患者，既往病史无特殊，来自一名全科医生的转诊，计划进行下颌第一磨牙的根管再治疗。患牙有叩诊不适。根尖片明确的显示了牙根及根分叉区域均有低密度影像。
     10多年前，患牙曾经进行过根管治疗。根尖片显示根管欠填，根充材料未达根尖，近中舌根内有螺纹桩的影像(图1,2）。治疗计划为对患牙进行铸造桩和烤瓷熔附金属冠的修复。
     
图1                                               图2
 
    局部麻醉下，放置橡皮障，去除暂封材料。在显微镜放大（G6，GlobalSurgical 公司）视野中，使用超声工作尖取出折断的桩。由于折断的桩非常近根分歧，所以在取桩的时候需要十分谨慎，不要磨除位于桩远中的牙本质结构。
    同样使用超声工作尖取出近中舌根桩根尖方向的根充材料及其他根管里的根充材料。在高倍显微镜放大设备下可以观察到螺纹桩折断的根管内有穿孔(图 3）。向患者及转诊医生沟通病情，告知患牙需要进行根管再治疗及使用MTA水门汀（DENTSPLY Maillefer 公司）修补穿孔的部位。
 
           
图3                                                    图4
 
    在治疗过程中， 始终伴随充足的根管冲洗（2.5%的次氯酸钠溶液NaCIO）。使用扩孔钻及旋转镍钛锉敞开根管口。在显微镜放大视野中，远中又发现了另外一个根管（图 4）。联合运用手用锉及旋转镍钛锉取出根管内残留的根充材料，使用小号的不锈钢手用锉通畅根管。同时使用根尖定位仪（ROOT ZX mini, J. Mortia）确定工作长度，使用旋转镍钛通畅锉来预敞根管。
    使用旋转镍钛锉（ Bi oRa c e ,FKG） 进行根管预备， 预备近中根管至40#，04锥度；远中根管至50#，04锥度。化学预备过程中，使用17%的EDTA(Ultradent）进行1分钟的冲洗，用以去除玷污层；同时对每一个根管都进行三次，长达一分钟的2.5%次氯酸钠溶液超声荡洗。
    之后干燥根管，使用Lentulo 螺旋充填器在根管内导入氢氧化钙糊剂，作为根管消毒剂封药。使用Cavil G(3MESPE公司）作为冠部的暂封材料。同时叮嘱注意事项及给予书面的术后医嘱，15日后复诊。
    在第二次就诊时，我们再次进行抗菌的根管冲洗，然后使用消毒的纸尖擦干根管。将牙胶尖置于根管内，拍摄主尖片（图 5）。根充糊剂为AHPlus（DENTSPLY DeTrey)。根管充填过程中，使用System B及连续波加压技术对根尖4mm进行根管充填，回填过程使用Obtura III Max 的热塑牙胶(Obtura Spartan）。
 
      
图5                                            图6
 
    在根管充填过程中，要非常小心不要将根充糊剂压入根管侧穿的部位。对近中舌根的回填置于穿孔的根尖方向（图 6）。根管充填后，使用MTA 输送器（同样也是DENTSPLY Maillefer 公司）对侧穿部位进行MTA修补，封闭穿孔的部位。
正如转诊医生所要求的，远中根管内为预留桩的空间，转诊医生打算自己进行桩道预备，以放置能够放射显影的树脂桩（图 7）。使用Cavil G(3MESPE公司）作为冠部的暂封材料。最后叮嘱患者复诊以最终修复患牙，同时6个月后进行复查。
 
    
图7                                         图8
 
    6个月后患者来复诊，根尖片显示根尖周组织内未见低密度影像（图8）。尽管如此，从根尖片上我们可以看到新的桩并未放置于恰当的根管长度里。因此我们联系了全科医师，全科医师确认将重新对患牙进行铸造桩及烤瓷熔附金属冠的修复。
结论
    牙髓病学的发展中，治疗技术及生物材料的进步并未被证实能提高所有牙髓治疗的成功率。根管侧穿将会对牙髓治疗的效果产生不良的影响。尽管如此，显微放大设备的使用使得临床医生在最苛刻的情况下也能进行精密的工作，同时MTA的运用大大增加了根分歧部位穿孔治疗的成功率。
除此之外，在显微放大设备的协助下，超声工作尖的使用使得桩的取出更为容易，即使是很小的桩。顺势超声荡洗的运用有效地去除了近中峡部的碎屑及坏死组织，使得根管充填材料能够严密的充填峡部，这一点在最后一张根尖片可以观察的到（图 8）。