牙髓病学中的生物学考虑重要吗？

    Alyn Morgan 博士和Ian Alexander 博士，英国
 
   在牙科领域，根管治疗是对技术要求最苛刻的治疗方法。为了在日常工作中成功的预备和根管充填——纯粹依靠医师的触觉——迷宫一样的根管系统，需要有高超的技术，掌握这门技术需要多年的积累并可以达到大师的水平。由于根管治疗技术难度高，因此可以理解，术后能够获得良好的X 线片效果是令人骄傲的。如果以此来判定治疗效果，我们就很容易理解大部分牙髓病学教学和实践的重点是教授获得良好效果的技术。那么我们正在治疗的疾病与此相关吗？为了达到良好的治疗效果，我们是否需要真正了解我们所治疗的疾病，还是只需精通根管预备和根管充填技术即可？
    对于牙髓病学专科医师而言，根尖周病的治疗是我们临床实践工作中的主体。有人会争辩说，对疾病的病因、发病机制和微生物学的充分了解是成功治疗疾病的先决条件，同时也是每一位牙科学生或者牙髓病专科医师应当掌握的基本知识。但是通常情况下，根管治疗常常被看作是技术性的治疗程序，即为了达到理想的根管充填X线片而必须进行的一系列步骤。以病变愈合为成功标准，如果应用上述方法能够获得的成功治疗与当前的文献一致，那么就可以反驳：生物学考虑对于根管治疗并不重要。
     去年在爱丁堡举行的欧洲牙髓病学会代表大会上，Kishor Gulabivala教授在演讲中对上述这些问题进行了讨论。作为牙髓病学领域著名的学者和老师，Kishor教授从不同角度对此问题进行了阐述。首先，他对现有的有关根尖周炎病因和发病机制、疾病微生物学方面的若干检查的文献进行了回顾。然后，Kishor教授对临床实践对于疾病进展的干预方式进行了讨论。最后，他提出了一些基于个人观点的结论，并对牙髓治疗训练中生物学与技术方面存在脱节的问题进行了讨论。
    根尖周炎的微生物病因学是成熟的。由Kakehashi﹪Sundqvist 和 Moller 等人所开展的经典研究证实了根管内微生物的存在与根尖周炎发生发展之间的因果关系。疾病的进一步进展依赖于根管内微生物丛与宿主反应之间的相互作用，二者中任何一个发生变化都将会对疾病的进展产生影响。由于微生物的鉴定方法日益成熟，很有希望鉴定出根管内所存在的更多的菌种，根管内的感染是一个巨大的混合感染。同样重要的是探讨并确定与疾病进展﹪临床症状﹪可治疗性和治疗失败相关的菌种。需要发展更复杂的鉴定方法，因为即使在亚种株水平的变异也会将局势复杂化，进一步影响根尖周炎的进展。
    虽然鉴别出微生物可以使我们洞察到疾病进展和其相关症状之间的关系，但这只是其中的一部分。在牙髓病学领域，生物膜的概念已经被广泛接受，这就意味着目前除了确定感染根管内存在的细菌菌种之外，理解菌种之间相互作用的方式，是协同作用还是拮抗作用，菌种营养需求满足的方式以及生物膜群落为达到最佳效率自身组织的方式是很重要的。未来的牙髓治疗策略需要受到牙髓生物膜研究结果的指导，可惜的是，多数目前的临床实践都是基于已经过时的根管感染模型。
    因此，在讨论了我们目前所知的关于根尖周炎微生物学和发病机制的知识之后，我们的问题依然没有获得答案。是不是临床医师对疾病的生物学知识有了深层次的了解之后，就能够获得更好的治疗效果呢？如果答案是肯定的，那么是如何产生影响？
   在确定建立一个可能的根尖周炎疾病模型和微生物模型后，我们需要回顾一下现有的治疗方案，看看其是否有问题。虽然在技术方面，根管治疗的困难不可忽视，其同时也需要与生物必要性联合考虑，即将根管系统内的感染降低到一个水平，使得疾病进展与机体修复之间的平衡能够倾向于对修复有利的方向。由于根管系统解剖的高度复杂性，同时根管内感染具有广泛性和多样性，所以不可能对根管进行彻底的消毒。由Nair等人开展的研究证实，即使在治疗完善的牙齿，根管内仍有生物膜的存在，尤其是在根尖的位置。这也许可以解释为什么一个世纪以来，根管治疗的成功率并没有显著的提高。目前现有的治疗方案，存在自身的技术缺陷，并没有有效地解决上述问题。
   多年以来，根管治疗的基本原则并没有发生改变：尽可能的将根管系统内的坏死组织和感染的组织从根管内清除，然后严密的充填根管系统，以避免根管的再感染，封闭残留的细菌，勿将其推出根尖孔。我们对于根管系统感染的认识将会不断发展，但是除非根管治疗的治疗策略——基于对根管系统感染认识的新知识——随之更新，否则，根管治疗效果不会明显改善。一个必要的改进就是在椅旁进行一个简单的测试，对根管内持续存在的细菌进行鉴定。细菌培养曾经是牙髓治疗的常见组成部分之一；由于分子检测水平的提高，期望可以将其引入到临床实践中，用于更好的指导临床医师进行治疗方案的选择。
    化学预备在根管治疗的整个预备过程中发挥着重要的作用，但是大多数临床执业医师都忽视了化学预备的重要性，反而将他们的精力集中于不断发展的根管预备锉，这些用于根管预备以改善治疗效果的器械上。尽管这些根管预备锉使得治疗效率更高，但是它们使治疗效果也更高吗？只有将根管预备过程中节省下来的时间投入到彻底的根管消毒中（一般采用化学预备的方式），才能改善根管治疗的治疗效果。
    直到最近，人们才开始关注根管冲洗动力学研究，已有的和新的冲洗液的化学特性。这些领域的研究将会指引我们以更好的方式来干扰和阻断根管内的生物膜，以提高根管治疗的效果。
    要使研究更有价值，必须建立强有力的实验模型，以尽可能的模拟临床实际环境。Eastman牙科研究所完成了与此课题的相关的多数研究，在牙髓病学研究领域中最近也发表了许多论文。
    那么，现在我们的问题有答案了吗？现有的文献证明，大部分根管治疗的成功率仍停留于上个世纪的水平。治疗目标也与那个时期的相似。如果我们期望改善根管治疗的治疗效果，那么我们就需要让科学更好的引导我们的治疗方案。
    要总结科学给我们带来了什么，我们最好还是回到Gulabivala教授在欧洲牙髓病学会代表大会ESE的演讲结束时所提到的一些结论：根管内感染的特征是复杂性，体现在根管内感染本身和与宿主之间相互作用的多样性和复杂的生物学作用。
    根管内感染的特征和宿主对感染的反应可能决定了疾病的临床表现及放射学表现。
    根管内感染的特征强烈的影响着临床医师为其所付出的努力及获得的治疗效果。
    疾病的临床表现可为当前根管治疗的可能的愈后提供强有力的线索。
    现代根管治疗的技术方面与生物学考虑，两者之间的联系至多是非特异的。
    根管治疗成功率的提高需要对感染本身和根尖处感染控制方法的深入理解。
    那么，对于文章开始所提出问题的答案就是：是的，牙髓病学中的生物学考虑非常重要。