牙髓治疗与种植治疗之间的选择策略

2014-1-13 11:01  来源:世界牙科网
作者: 阅读量:41

    举一个临床病例,就可以非常好的证明,在牙科种植治疗设计中,牙髓专业医生所发挥的重要作用。
Jose M.Hoyo 博士,美国
    现在,在牙科领域,有一种新的观念逐渐被大家所认同,那就是牙髓治疗与种植治疗之间选择的策略。此项新观点认为牙髓专业医师在决定患牙是否能够保留,或者是拔除后选择种植义齿修复,哪一项是正确的治疗设计,在此决定过程中牙髓专业医师的作用是非常关键的。在评估影响牙髓再治疗失败的关键因素中,牙髓专业医师的地位是独特的,经过评估,才能够决定牙髓再治疗是否可以取得预计的成功。如果牙髓再治疗的结果不乐观,那么就应当选择拔除患牙,进行种植义齿的修复。
   在考虑理想治疗方案的过程中,非常有必要将所有可选择的治疗计划提供给患者,同时应当还包括所需要的经济费用和每一种治疗选择所相关的治疗程序。在此情况下,患者就有机会作出一个明智的决定,来选择适合他或她的最佳治疗方案。
   同时,患者所获取的知情权益应应当包括牙髓专业医师的专业意见,选择何种治疗方案更为实际,且治疗结果更能够预计的。
   一位自费的患者,转诊来到我的诊所,对其左侧上颌第一磨牙进行评估。目前患者没有症状,大概在转诊到我诊所之前7个月的时间,患者曾在一般牙科医生那里进行过牙髓治疗,未曾进行修复。临床检查显示,牙体组织有广泛的龋损,所有位点的牙周探诊均为3mm,充填材料暴露,没有暂封的材料。进行放射学检查,未见明显根尖周的病变,并且患牙的牙槽骨水平未见明显吸收(图 1)。

       

    为了进一步检查患牙结构的完整性,进行深入的检查,在使用橡皮障进行隔离下,利用显微镜放大4.5倍,且有光纤头帽提供辅助的光源。在去除腐质的基础上,进行咬合翼片的检查(图2),同时进行以下探查:

  a)髓腔底太浅

  b)近乎于髓底穿孔,
  c)根尖周的牙本质不足以支持固定的桩核修复。
   在评估这些关键因素之后,我认为患牙不能够进行修复。患牙的髓腔内置有棉球和Cavit暂封材料,转诊的牙科医生对其进行电话随访,以便于及时掌握患者的状况,同时根据患牙的状况确定给予何种治疗建议。根据目前的情况,建议患者拔除患牙,拔牙后,对牙槽窝进行微型植骨手术以维持其高度。经过植骨手术,大约在4-6月后,拔牙窝处就会获得足够的骨量,可以接受牙科种植义齿修复。同时也推荐患者,在植入种植体前,他可以接受一些正畸的治疗,以便于关闭所有的邻间隙,来获得种植义齿在牙列中所需的空间。
  患者已经清楚的理解此项治疗选择,以及所推荐的正畸治疗的治疗程序,但是他表示对此治疗没有兴趣。
  大图详细的说明
  在评估应用种植义齿进行修复时,很重要的是要考虑到整个牙列,而非只是考虑有问题牙齿或是间隙。必须铭记的是,种植体始终不是牙齿,种植体是不能够在牙槽骨内移动的,所以如果在牙列中有任何的拥挤,正畸治疗必须在种植治疗之前进行,种植治疗应当在后续的阶段进行。如果治疗治疗不是上述的顺序,那么在正畸治疗过程中,种植体就会成为非常具有挑战性的障碍。
 (在下一次复诊时间的前两天,每6小时一次)给予患者500mg的阿莫西林,和洗必泰冲洗(每天3次,同时也是在下一次复诊时间的前两天开始)。同时也建议患者使用具有控制菌斑功能的牙膏,为了避免牙齿着色。种植手术当日,患者的血压为119/73mmHg,心率为每分钟76次。
   在局部麻醉下(2%的盐酸利多卡因,加肾,肾上腺素的浓度为1/50,000 x 2 cpl),橡皮障隔离, 放大镜放大, 辅助光源投照,患牙被分为3部分。去除橡皮障, 使用PDLEvator涡轮手机(Salvin)拔除3根,没有任何并发症。然后用挖匙搔刮拔牙窝,来清除炎性的肉芽组织,同时挤压松质骨。在这关键的步骤之后,我们所获得的结果就是牙槽窝内有部分新鲜出血,促进新生血管的形成。使用XiVE骨凿的牙槽窝杯状部分对根尖周的牙槽骨嵴进行修整,同时使用Summer ’s技术进行上颌窦提升。
   在Valsalva检查中,并未发现明显的上颌窦穿孔表现。运用棉花糖技术在牙槽窝及上颌窦提升的部位,植入DBX和MCP的混合物。所移植的混合材料可以促进该区域新骨的生成,源于DBX所提供的矿物质和胶原,同时来自MCP的较好的支架作用也功不可没。移植手术区域用PTFE膜覆盖,轻轻地覆上骨膜(厚度不超过2mm)。然后用聚乙醇酸的缝线,采用十字交错四角缝合技术进行切口的缝合(图 3)。

      

    拆除缝线
    两周后拆除缝线,在拆除缝线的两周时间后,患者再次复诊,去除膜。做这些操作的时候,动作要轻柔,用棉球钳轻轻地揭开膜,然后拉开,常常需不要麻醉。自体骨移植的优点在于其需要等待复诊的时间大约为4-6个月,而异体骨移植所需要等待的复诊时间则为6-9个月,并且骨移植术后,所获得的牙槽骨的高度和密度也更为理想。
   在进行种植手术前,再次进行测量,此时患者的血压为113/69mmHg,心率为每分钟64次(图 4和5)。在局部麻醉下(2%的盐酸利多卡因,肾上腺素的浓度为1/50,000 x 2 cpl),使用3.8的XiVE组织冲(ENTSPLY Friadent)建立组织冲的入路。
   使用ANKYLOS种植系统的先锋钻(DENTSPLYFriadent),首先预备16mm,位置低于上颌窦底(图 6)。进行一系列的XiVE去骨,骨量由有2.0升至3.4, 同时使用Summer’s技术,进行上颌窦提升术。去骨至大约11mm(图 7)。
   进行Valsalva测试,以确认上颌窦底没有发生穿孔。在制备好的窝洞内,置入一枚ANKYLOS种植体,型号为3.5mm×11mm,同时获得初期稳定性。使用骨凿后,在制备过程中,被视为D-3的骨量,好像变成了D-2.种植体进行平台转移,螺丝事先安装在种植体内部,使用1.5mm的愈合基台,拧入种植体(图8-9)。

       

   病例从一个侧面清楚的证实了,为什么牙髓专业医师越来越参与到牙科种植领域当中去。牙髓专业医师能够为患牙提供可以充分理解的专业知识评估,在临床检查的基础上,牙髓专业医师同样也能够为患者提供最佳的治疗方案。

编辑: 周羽佳

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