【摘要】 目的 评价牙科手术显微镜和超声器械联合使用处理阻塞根管的临床效果。方法 选择因钙化、器械分离、根管桩、塑化物等造成的阻塞根管236个为研究对象，在牙科手术显微镜下使用专用超声器械进行根管再通畅治疗，统计成功率。结果 236个阻塞根管中，成功再通畅的根管有178个，成功率为75.4%。钙化根管再通的成功率为71.7%，取分离器械的成功率为81.1%，根管桩取出率为100%，塑化根管再治疗成功率为62.5%，取根管内充填物的成功率为84.1%。结论 牙科手术显微镜和超声器械联合使用，为临床处理阻塞根管提供了有效的方法。
【关键词】 根管阻塞 牙科手术显微镜 超声技术
常规根管治疗过程中，多种原因可导致根管阻塞，如治疗过程中的器械分离，根管内修复体（根管桩和固位钉等）、塑化物、钙化物以及金属充填物、牙胶、黏固剂等多种物质均可使根管阻塞。临床处理阻塞根管存在一定的困难[1]，笔者应用牙科手术显微镜结合超声根管技术处理根管内阻塞物，取得了一定的效果，现总结报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择
于2007年1—12月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院口腔科的患者中，随机抽取113例患者的236个阻塞根管为研究对象。113例患者中男性63例，女性50例，年龄21～79岁。236个阻塞根管经常规治疗未能成功，需在牙科手术显微镜下进行超声再治疗，其中钙化根管46个，根管内器械分离37个，根管内有修复体（根管桩）12个，塑化根管72个，根管内有充填物69个。
1.2 器械与材料
Zeiss Pico型牙科手术显微镜（德国蔡司公司）；Suprasson PMAX型超声治疗仪，超声根管锉，超声工作尖ET20、ET40、ET25、ETPR、K15、K20（法国赛特力公司）；C+根管锉及手用根管锉（德国VDW股份有限公司）；G钻，乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）根管润滑剂Glyde（瑞士登士柏公司）。
1.3 处理方法
1.3.1 钙化根管的处理 钙化根管的评定主要根据曝光良好的X线片。因钙化时间长短不一，钙化根管在X线片上表现为髓腔密度与牙本质密度一致或者髓腔密度介于正常髓腔与牙本质密度之间。对此类根管的处理方法：牙科手术显微镜下检查髓腔情况，修整髓腔冠方入路；牙髓探针探查根管口，超声工作尖去除髓腔及根管内的钙化组织，然后换用小号C+根管锉配合根管润滑剂疏通根管。
1.3.2 根管内分离器械的取出 根管内常见的分离器械有各种手用根管锉、拔髓针、机用镍钛根管锉以及G钻等；分离部位根据X线片判断。在本研究中，有19支分离器械位于根尖1/3处或根管弯曲以下。处理方法：牙科手术显微镜下清理分离器械冠方的髓腔及根管，制备直线通路，到达分离器械上端，彻底干燥根管，显微镜下用超声工作尖去除断针旁的牙本质，最终使断针松动，取出器械。
1.3.3 根管桩的去除 根管内桩的种类很多，常见有自制桩、成品桩和铸造根管桩。不能直接取出或不能旋转取出的铸造根管桩应用超声技术取出。处理方法：磨除暴露在根管外的根管桩部分，显露桩与根管壁接合处；牙科手术显微镜下采用超声器械进入桩与根管之间，磨削黏固粉或玻璃离子及部分牙本质，待1/3～1/2长度的断桩游离后，换用ETPR超声工作尖紧贴断桩振动，加大工作功率；若仍不能取出，换用ET40继续松解，直至取出断桩。
1.3.4 塑化根管的再治疗 本研究中，塑化根管的再通主要见于需行修复治疗而X线片不显示根管充填影像的残根残冠，髓腔及根管口处可见红棕色物质。处理方法：牙科手术显微镜下确定根管口的数量和位置后，超声工作尖去除根管中、上段塑化物，同时结合手用根管锉探查，直至达到工作长度。
1.3.5 根管内充填物的取出 根管内充填物除牙胶外，尚有氧化锌、磷酸锌黏固剂以及银尖等。处理方法：取牙胶时可在牙科手术显微镜下用手用H型锉顺时针旋入牙胶内，反复向冠方提拉，或采用氯仿溶解（避免应用于前牙，并应在橡皮障条件下使用）；取其他种类根管充填物时，在制备髓腔形态后，于牙科手术显微镜下沿根管方向用超声工作尖逐渐取出，结合手用根管锉通畅根管；取银尖时应使用较小的工作功率，避免银尖在根管内折断。
1.4 治疗效果评价
术前、术中及术后均拍摄患牙X线片，使用根尖定位仪进行根管再通畅的效果评价。采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析，统计方法采用卡方检验，检验水准为双侧α＝0.05。
2 结果
236个阻塞根管的治疗效果见表1，再治疗总成功率为75.4%。钙化及塑化根管治疗成功率较低，分别为71.7%和62.5%，46个钙化根管有3个根管发生侧穿，72个塑化根管有5个根管侧穿；断裂于根管冠、中1/3处的18支分离器械中，成功取出17支，而位于根尖1/3或者根管弯曲以下的19支分离器械中有6支未能取出。图1、2分别显示了钙化根管和根管内器械分离的治疗过程。
采用SPSS 10.0统计软件对各组患牙的成功率进行统计学分析，各组间根管治疗成功率的差异有统计学意义（?掊２=14.15，P<0.01）；进一步作两两比较，塑化根管与根管充填物组再治疗成功率的差异有统计学意义（?掊２=8.32，P<0.01），塑化根管与取根管桩组再治疗成功率的差异也有统计学意义（?掊２=5.02，P<0.05），其余各组间再治疗的成功率无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
临床上多种原因可造成根管阻塞，其治疗或再处理已成为根管治疗的难点。目前，各种新型器械及辅助药物的出现以及牙科手术显微镜和专用超声器械的使用，为处理阻塞根管提供了有效的方法[1]。钙化根管的髓腔及根管的密度与牙本质密度一致，或者介于正常髓腔、根管与牙本质密度之间。对于髓腔、根管钙化不严重的患牙，可在常规制备开髓洞形后，采用各种手用根管锉配合EDTA凝胶制剂等逐渐疏通根管；但对于髓腔及根管有严重的弥漫性钙化者，则应避免盲目探查，防止根管台阶及侧穿发生。在临床应用过程中，牙髓塑化治疗存在较多问题和影响因素，如塑化液调配比例、牙位、根管分布及变异情况、操作便利性等，这些因素均可导致部分根管塑化不全，或者塑化物呈松软的胶冻状或颗粒状，表现为不同患者、不同牙位以及同一患牙的不同根管内塑化程度往往不同。通常情况下，根管冠1/3塑化一般较为完善，塑化物较为坚硬，手用根管锉很难疏通；而旋转器械如G钻等，由于需要向根尖方向施加一定压力，容易造成根管内台阶及根管侧穿。
牙科手术显微镜可以将牙齿患部放大，提供充足的光源进入根管，使临床医生能看清髓腔及根管内部的结构，确认手术位置，减少治疗的不确定性，提高牙髓根尖周病治疗的质量；超声工作仪配合特定的超声工作尖可以去除髓腔和根管内污染物、钙化组织及分离器械等，其工作原理为超声产生的声流作用以及工作尖的高频振动，为根管三维充填及根管再治疗提供了可能。
在牙科手术显微镜下，根管内钙化物与牙本质颜色有些许不同[2]，而塑化物常为红棕色，与牙本质颜色差别较明显。这种差异便于超声工作尖去除钙化或塑化组织并寻找根管走行方向，避免发生根管偏移或根管丢失；在处理过程中应经常使用C+根管锉配合EDTA根管润滑剂探查疏通根管，在根尖定位仪及术中X线片帮助下可达到工作长度并最终完成根管充填。对于根管冠1/3及中1/3的钙化及塑化组织，在牙科手术显微镜下比较容易去除；若手用根管锉不能通畅根管，出于保留更多牙本质的考虑，为避免可能发生的根管折裂而放弃继续治疗。有研究指出，塑化治疗后导致的根管阻塞治疗成功率较低[3]，且容易发生根管侧穿。在本组研究资料中，塑化根管完全疏通的成功率仅为62.5%。另外，临床上采用化学方法去除根管内塑化物的产品已开始应用，如法国碧兰公司生产的酚克除（Resosolv），取出塑化物可获得较好的效果[4]，与显微超声技术结合使用可提高塑化根管的再通畅成功率。
侯本祥[5]分析了影响根管器械分离及取出的各种因素，指出分离器械取出的关键是建立直达器械断面的直线通路和保证良好的视野。国内研究报道，显微超声技术取出分离器械的成功率为75%～89%[6-7]。在本研究中，分离器械取出率为81.1%，未能取出的器械中有6支位于根尖1/3处或根管弯曲部位以下，说明随着根管弯曲度的加大以及分离部位靠近根尖，取出成功率明显下降，而直线通路建立良好且视野清晰的病例相对容易成功。另外，分离器械的长度也是影响取出效果的一个重要因素。有研究显示，分离器械的长度在2.5 mm以内，断裂于根管弯曲处以下靠近根尖孔处者多见，取出难度极大[8]，而长度在5 mm以上的器械往往较易取出。
