【摘要】 目的 建立后牙邻面成形系统的临床评价体系，并用其评价Palodent和环周成形系统对后牙的临床应用效果。方法 将符合纳入标准的101个邻面洞按简单随机法分为试验组和对照组，充填时分别采用Palodent和环周成形系统。单个牙充填者79个，成对牙充填者22个。由同一名主治医师完成所有邻面洞的充填工作。由临床医师在充填后即刻用探针检查充填体悬突情况，在备洞后、充填后即刻和术后1周复查时用牙线检查邻接触区恢复情况；由患者在术后即刻和1周复查时填写问卷，了解食物嵌塞、术中舒适度和患牙挤胀感等情况。取充填侧的半口模型，在2名主治医师统一模型评价标准后，由其中1人为所有模型评分。结果 建立了一套由问卷调查、临床检查和模型评价组成的评价体系，共计9项指标。应用该体系评价Palodent和环周成形系统，发现2组在问卷调查指标和悬突发生率上无统计学差异；但Palodent成形系统能使后牙邻面洞树脂充填时获得更紧密的邻接触关系。对成对后牙邻面洞进行充填时，Palodent成形系统的边缘嵴成形效果优于环周成形系统。结论 对成对后牙的邻面洞进行充填时，Palodent成形系统优于环周成形系统。
【关键词】 后牙邻面成形系统 树脂充填 邻接触
近年来粘接修复材料在后牙充填中的应用日益广泛。由于树脂充填后邻面形态的修整较为困难，这就对后牙邻面成形系统提出了更高的要求。理想的后牙邻面成形系统应满足以下条件：避免悬突，正确恢复邻面接触区，确保良好的边缘嵴形态，避免充填后的食物嵌塞。现在有2种后牙邻面成形系统，即环周成形系统和分段式成形系统。环周成形系统在国内应用最广，但存在邻面形态和接触区恢复欠佳等缺点。美国登士柏公司生产的Palodent成形系统是分段式成形系统的典型代表。该系统由Alvin Meyer博士在1956年发明，目前已被美国多数牙科大学使用。
与环周成形系统相比，由于成形片形状、固位原理和分牙方式不同，Palodent成形系统在补偿成形片厚度、形成良好的后牙邻面形态方面更有优势，但充填过程仍会对牙周组织造成一定的影响，充填后邻接触点恢复得好坏也直接影响牙周组织的健康[1-2]。目前对后牙邻面成形系统的研究多为体外研究[3-4]，但是患者的主观感觉和食物嵌塞等问题在体外研究中无法了解。Peumans等[5]在牙列模型上进行研究，发现Palodent成形系统较环周成形系统能获得更紧密的邻接触关系。目前对2种成形系统的临床应用研究较少，这可能与缺乏有效的评价手段有关。
本研究的目的是建立后牙邻面成形系统的临床评价体系，并应用该体系比较Palodent和环周成形系统的临床应用效果。
1 材料和方法
1.1 研究对象的选择和分组
选择需行树脂充填的后牙邻面洞为研究对象，要求充填牙的牙周组织基本正常，窝洞位于龈上。按需同时充填的牙数又分为两大类，一类是单个牙的充填，要求充填牙与邻牙的接触关系正常，邻牙无倾斜、移位及不良修复体；另一类是成对牙的充填，即2个相邻后牙的相邻牙面有邻面洞需要同时充填的，同样要求这2个牙的位置正常、无倾斜和移位。选择研究对象时排除第一前磨牙的近中邻面洞和无邻牙的邻面洞。按简单随机法将符合条件的101个邻面洞分别纳入试验组（采用Palodent成形系统充填）和对照组（采用环周成形系统充填）。试验组邻面洞53个，对照组48个；单个牙充填者79个，其中试验组41个，对照组38个；成对牙充填者11对，22个洞，其中试验组12个，对照组10个。
1.2 试验步骤
请患者签署知情同意书后，由同一名主治医师完成所有邻面洞的充填工作。所有病例在充填术中均采用橡皮障隔湿，SE Bond自酸蚀粘接系统（日本可乐丽公司）处理洞壁，流动树脂（3M公司，美国）洞衬，FiltekP60树脂（3M公司，美国）分层充填。
试验组充填时采用Palodent成形系统（美国登士柏公司），对照组采用国产环周成形系统（上海齿科器械厂）。充填术后即刻用探针检查充填体有无悬突产生，并请患者填写问卷，了解充填术中舒适度和患牙挤胀感情况。术后1周复查，再请患者填写问卷，了解1周内患牙食物嵌塞和挤胀感的发生情况。充填术后即刻用聚醚取充填侧的半口印模，超硬石膏灌制模型，对模型进行评价。在备洞后、术后即刻和术后1周复查时用牙线检查邻接触区恢复情况。
悬突和接触点的临床评定由充填医师完成。在充填后即刻检查时不能做到盲法评价，但充填术后1周复查时患者的病例上只有随机编号，可以做到盲法评价。
在所有临床资料收集结束后，由2名主治医师统一模型评价标准。随机抽取20个模型，按盲法为模型评分，计算2人评分的Kappa值，要求Kappa值高于0.41，即达到中度以上可信标准；其中1人时隔1个月后重新评价这20个模型，计算评价者自身前后Kappa值，要求Kappa值高于0.41。统一标准后，由该医师为所有模型打分。
1.3 评价指标
1.3.1 问卷调查的评价指标 食物嵌塞指数：1级为无食物嵌塞；2级为偶有纤维类食物嵌塞；3级为经常性地纤维类食物嵌塞；4级为任何食物均发生嵌塞。充填术中舒适度指数：1级为无任何不适感；2级为有轻微不适感；3级为有明显不适感；4级为非常难受。邻接触松紧度指数（即患牙挤胀感情况）：1级为无挤胀感；2级有轻微挤胀感；3级有明显挤胀感。
1.3.2 临床检查的评价指标 悬突：1级为无悬突；2级为有悬突。邻接触点恢复指数：1级为未恢复接触点，牙线通过时毫无阻力；2级为有轻微接触，牙线通过时稍有阻力；3级为有适度接触，牙线通过时有较明显的阻力；4级为接触点过紧，牙线不能通过[6]。其中以3级为最佳。
1.3.3 模型评价指标 模型评价包括边缘嵴、外展隙和邻面形态，以及模型总评4项指标。边缘嵴形态：1级为连续性好，厚度合适，形成外展隙；2级为连续性尚可，有一定厚度，未形成外展隙；3级为连续性差，厚度不足，有台阶或易碎薄边。外展隙形态：1级为外展隙合适；2级为边缘嵴呈线状接触，外展隙过小；3级为外展隙过大[7]（见图1上）。邻面形态：1级为三角间隙适度，邻面外形正常，接触区大小适中，位于牙冠的1/3；2级为三角间隙过小，邻面凸度过大，接触区过大；3级为三角间隙过大，邻面外形过于平直，接触区过小[7]（见图1下）。模型总评：上述3项指标评分均为１级者记为1级；上述3项指标评分不都是１级者记为2级。
1.4 统计学分析
将各项数据汇总，用SPSS 14.0统计学软件分析结果，统计方法采用卡方检验，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2名医师对20个模型进行评价，各项指标的Kappa值均超过0.41，达到中度以上可信度；对全部模型进行评价的医师，其自身前后的Kappa值超过0.61，达到高度可信度。
2.1 单个牙的邻面洞充填
单个牙邻面洞充填后，问卷调查各指标记为1级的比例见表1。经卡方检验，试验组与对照组的术中舒适度、术后食物嵌塞、术后即刻和术后1周邻接触松紧度1级率的差异无统计学意义（P>0.05）。
临床检查中，试验组悬突发生率为9.8%（4/41），对照组为5.3%（2/38），两组差异无统计学意义。邻接触点恢复指数检查时，2组均没有4级即接触点过紧发生。将备洞后、术后即刻和术后1周的邻接触点恢复指数分别设为C0、C1和C2。经卡方检验，C1和C2均与C0密切相关（P<0.01），且试验组和对照组间C0存在明显的组间差异（P<0.01）。为排除洞形大小因素对试验的影响，分别计算C2、C1、C0间的差值（包括C2-C0、C1-C0、C2-C1），再作组间比较。C2-C0、C1-C0、C2-C1的值大于0的比例及组间比较见表2。由表2可见，试验组1周后的邻接触点恢复指数趋于增大。模型评价各指标评为1级的比例见表3。经卡方检验，试验组与对照组各指标1级率的差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 成对牙的邻面洞充填
成对牙的邻面洞充填后，问卷调查各指标记为1级的比例见表4。经卡方检验，试验组与对照组各指标1级率的差异无统计学意义（P>0.05）。经临床检查，2组均无悬突发生，术后即刻（C1）和术后1周的邻接触点恢复指数（C2）均未出现1级和4级。经卡方检验，成对牙充填中备洞后邻接触点恢复指数（C0）不存在组间差异（P>0.05）。2组术后1周、术后即刻和备洞后邻接触点恢复指数的差值及组间比较见表5。由表5可见，试验组术后1周的邻接触点恢复指数趋于增大，但2组间的差值无统计学差异（经卡方检验，P>0.05）。模型评价各指标评为1级的比例见表6。经卡方检验，试验组边缘嵴和模型总评2项指标的1级率高于对照组，其差异有统计学意义（P<0.05）。
