口腔问题系统并发症

口腔健康问题的系统并发症：心血管疾病
 
Juliette Reeves, 英国
 
全世界的心血管疾病（CVD）发生率一直居高不下。在发达国家，CVD一直是主要死亡因素之一。WHO报道，全世界的人口死亡率有20％是由心血管疾病引起的。这相当于每年在世界范围内导致一千四百万人口的死亡。近年来，心血管疾病的预防、诊断和治疗有了长足的进步。人们更加注意形成良好的饮食习惯，控制体重，增强锻炼，减少烟酒的消耗量等。并且，人们研发了多种新药，综合药物治疗也在常规应用。这些进展提高了心血管疾病患者的生存率。这一现状，加之越来越多的老年人口内天然牙存留时间增长，意味着更多的患有心血管疾病的患者可能需要牙科治疗。
 
越来越多的证据显示，严重的系统性牙周病可导致个体对冠心病的易感。这也是需要进行牙周病治疗的冠心病患者越来越多的原因之一。如果是这样，牙周病和心血管疾病之间的关系到底是什么呢？牙齿疾患对心血管系统健康的影响到底有多大呢？
 
背景文献
 
1989年Matilla出人意料的揭示了牙齿疾患和系统性疾病（中风，心脏病，糖尿病）的相关性。结果显示和对照组相比，患有系统性疾病的人群口腔健康情况较差。Logistic回归统计分析进一步显示，口腔健康情况差的个体发生心肌梗死的几率是口腔健康情况优良者的1.3倍。这种相关性和其他已知风险因素，如年龄，总胆固醇量，甘油三酸酯，高血压，吸烟，糖尿病等无关。
 
在此之后很快出现了两篇结论相似的文章。Syrjänen等在年龄和居住区域配对调查中发现，牙体或牙周口腔感染在有中风病史的男性人群中更多见。另外，Kweider 等对比了有无牙周疾患的人群，发现牙龈出血指数和个体纤维蛋白原及白细胞计数的增高（血栓症和感染的标志）有明显的相关性。这些报道为这些疾病在人类身上的相关性提供了早期的间接证据。
 
进来，美国、加拿大、英国、德国等国家开展了相关研究，结果惊人的相似。牙周病和心血管疾病的相关性的证据基于流行病学调查和炎性因子如细菌DNA，升高的C反应蛋白，及其他内毒素在循环系统中的水平增高。
 
流行病学证据
 
许多流行病学调查已经显示了口腔健康和动脉粥样硬化及心脏病间的相关性。
 
 DeStefano 等的研究显示，患有牙周病的人群冠心病的发生率比无牙周疾患人群高25％。对于50岁以下的男性，牙周病和冠心病的相关性更强，相关风险率为1.72。该调查控制了潜在的混淆因素，如年龄、性别、种族、教育背景、婚姻状况、心脏收缩压，总胆固醇水平、身高体重指数、糖尿病、体能、饮酒量、经济状况、吸烟量等。
 
Beck等对比了心血管疾病，严重心血管疾病及中风患者的牙周骨量丧失率。在控制了CVD的其他风险因素后，研究显示牙周骨量丧失每增加20％，严重CVD的发生率升高40％。
 
研究还得出结论，牙周病是中风的独立风险因素。患有严重牙周病的人群中风的发生率比牙周组织健康的人群高4.3倍。
 
虽然流行病调查证据支持牙周病和心血管疾病有相关性这一结论，但这些调查均为显示两者间的因果联系，这种联系是否是双向的？还是心血管疾病是牙周病的一个致病因素，或反之？
 
动脉硬化症
 
研究的焦点之一是动脉硬化症，心血管疾病的基本症状之一。许多试验证据显示慢性感染是动脉硬化症的风险因素之一，相关的特定炎性介质同样和牙周病变有关。这很可能会引发机体其他部位的炎性病变，如动脉粥样硬化斑。研究还显示牙周疾患一旦形成，会为机体带来内毒素、炎性因子－特别是IL-1 beta, PGE2, 和 TNF-alpha的生物学负担，这些因素会引发和加重动脉粥样硬化和血栓栓塞的发生。
 
牙周致病菌可在试验动物身上导致动脉粥样硬化，并被发现存在于人类动脉粥样硬化斑中。未进行治疗的牙周病患者的总脂蛋白，低密度脂蛋白，胆固醇，甘油三酸酯浓度较高，高密度脂蛋白浓度较低。
 
近来研究显示，经牙周治疗后，患者的C反应蛋白和白介素－6有所降低，内皮细胞功能有所改善。改研究进一步证明了牙周疾病可能是心血管疾病的一个可逆的危险因素。
 
尽管在动脉粥样硬化病变中可以探查到牙周病原菌的DNA，在粥样硬化斑中还未分离出有活力的口腔致病菌。这提示，不是单一的致病菌，而是不同来源的所有病原菌加重了机体免疫力的负担，最终突破了其极限而导致临床症状的产生。
 
C反应蛋白
 
研究者早已就了解到，C反应蛋白－一种炎症的共性标志因子的升高会增加心血管疾病发生的风险率。进来研究显示，C反应蛋白水平的升高比低密度脂蛋白水平升高对心血管疾病的发生更有预警性。同时研究也揭示，牙周感染会导致人类系统C反应蛋白水平的升高。C反映蛋白水平和牙周疾病的正相关可能潜在的将牙周疾病和明显的心血管疾病风险率的升高联系在了一起。回顾以往文献可以发现，牙周病患者的白细胞的总体水平和血浆中C反应蛋白水平一直高于健康人群组。许多系统性炎症标志因子也是心血管疾病的预警因子。因此，牙周炎所导致的这些因子的水平改变可能是流行病调查所显示的牙周病和心血管疾病相关性的原因。我们可以推测，很可能是牙周病变的所造成的长期的菌血症导致牙周病患者体内这些系统因子的改变。
 
但是，当机体内幽门螺旋菌和肺炎衣原体滴度升高时，也会产生C反应蛋白浓度的提高。也有报道，C反应蛋白的浓度和年龄、性别、种族、吸烟史、肥胖、饮酒、贺卡非、喝咖啡、压力、体能训练、血脂水平、血压等有关。药物反应同样会影响C反应蛋白水平。Statins会降低C反应蛋白浓度而雌激素会使其升高。
 
但是，我们可以明确的是，C反映蛋白水平的升高和心脏疾患有关。C反应蛋白水平的升高是由机体所有病原体负担的增加引起的，而不是有特定的单一病原体引起。
 
牙周病原体
 
牙周病原体和宿主心血管系统的直接病理作用是将牙周病和CVD联系在一起的可能的生物机制之一。这些病原体包括P. ginigivalis (PG) 和 A. Actinomycetemcomitans (AA).
 
PG和内皮细胞、巨噬细胞的体外试验反应显示其会造成低密度脂蛋白的改变，这在分子水平上揭示了象PG这样的牙周病原菌有着潜在的增加动脉粥样硬化风险的作用。Spahr等报道整体牙周病原体负担的加重和CVD的患病率正相关，他们的报道中特别提到了AA。进来的类似研究也显示PG和AA的联合抗体反应和冠心病的风险相关率为1.5。
 
去年发表的一篇最新研究报道显示牙周病原体和CVD间有着独立于C反应蛋白水平的直接联系。Desvarieux等研究了657名天然牙列对象，每个研究对象取了7个菌斑样本，定量分析了每个样本的11种已知牙周细菌的含量。总的牙周细菌量和平均颈动脉内膜厚度有相关性。这种联系和总牙周致病菌负担特异相关。但是，此研究未调查两者间这种联系的因果关系，也没有对研究对象进行连续监控。
 
牙科及颌面外科国家研究院目前正在为一项随机干扰试验招募患者，以研究是否有效的牙周治疗可以改善血管内皮细胞功能，降低炎症发生率。患者将接受全面的牙周治疗，以达到健康的牙周状态，并在此后的24周内接受随诊。研究将检查牙周治疗前后患者的臂动脉血管内皮，炎症和内皮细胞活动的系统标志因子(CRP, IL-6, myeloperoxidase, 和ICAM-1)，以及牙周炎的口腔标志因子(PGE2, myeloperoxidase, 和病原体 DNA)水平。这些结果将为牙周病、系统炎症，和公认的心血管疾病的致病体征－内皮细胞功能不全之间的因果关系提供强有力的证据。
 
共同的风险因素
 
寻找出CVD和牙周炎之间因果关系的困难性在于两种疾病有许多共性。从流行病学的角度来看，两种疾病都很普遍，这很易混淆统计学关系。它们还有着一些共同的风险因素。如吸烟、遗传、压力、教育水平、经济收入、社会经济地位、年龄等。
 
有研究指出仅从统计学上控制如吸烟等风险因素是不够的。至今为止，没有一个研究是完全排除了吸烟人群的。进来研究显示芳基羟－烟草燃烧产生的一种成分－会抑制骨的形成，尤其是在牙周病的进程中。同样也有研究显示它会增加心血管疾病的发生率。这种共同的风险因素可能对两种疾病均带来消极影响。
 
在瓦解牙周组织中起着重要作用的Matrix metalloproteases (MMP’s)同样在CVD起着导致心肌变性的有害作用。两种疾病为同样的不利因素所影响。这暗示着，抑制MMP不仅可以防止牙周附着的丧失，还可预防心功能衰竭。
 
进来的会议不断的在讨论口腔健康是系统性疾病的门户，这些会议一致认为，由于这些相同致病因素的作用，影响一个系统的致病因素同样会对其他系统带来不利影响。两种疾病间的联系可能不止是单纯的因果关系，还可能是由共同的风险因素或风险途径造成。为寻求答案我们还需进一步的研究。同时，牙周病仍是一个需受关注的慢性疾病，如果治疗和预防这种疾病可以更好的维护机体系统健康，我们就要更加重视它了！