牙周治疗的新方法：外科显微镜辅助下的微创手术

第一部分：基本概况
 
Fabrice Baudot,法国
 
从其创始至今，牙周学已经有了长足的发展。我们已经在许多方面取得了不同程度的成功。现在，外科显微镜又为牙周治疗提供了更上一层楼的机会。将外科显微镜和久经考验的外科手术方法相结合，我们可以进行比传统方法创伤更小，效果更佳的牙周整形术。整个治疗过程吸收了牙周外科和非外科技术的优点。
 
引言
 
19世纪50年代开始展开的用于治疗牙周疾患的外科手术方法可获得一定的疗效但也有其局限性。它使得清理深部牙周袋和重建牙龈外形成为可能，手术的短期效果良好。但是，手术的侵入性较大，不能良好地对症处理微生物病原因素。
 
非手术的治疗方法于19世纪八十年代开始发展。治疗的理念源自分析弥补手术方法的不足，以及口腔菌落微生物学和免疫学的发展。
 
但是，对于深部牙周病变，菌斑控制非常困难，并且需要严密的监控以确保维持菌落和机体防御屏障之间的平衡，这些都会导致高危区域的牙周病复发。
 
微创入路的概念
 
我们遵循的是现在广为接受的牙周病经典治疗模式：
 
－早期牙周治疗
 
－记录各临床诊断指数
 
－口腔卫生宣教
 
－通过刮治和根面平整进行深部牙周清理
 
－再次评估临床指数
 
－牙周维护
 
－进一步外科治疗
 
－去除残余的牙周袋
 
－骨整形
 
微创外科牙周清创术完全包括在初期治疗阶段。这种外科治疗界于“盲探式”的根面深刮术和“敞开”的外科翻瓣术之间。
 
外科显微镜使我们得以在可视的情况下进行龈下牙周清理。这种手术入路创伤很小，不必将浅层牙周组织（牙龈和牙周膜）从深部骨组织上分离开（图5）。我们可以通过龈沟或牙周袋形成的间隙观察到需要处理的根面。组织松解术可提供更深的入路。
 
如果临床条件限制，视野不清，尤其是牙周组织较厚时，我们可以用内斜切口做轻度的组织切除。这样我们就可以在显微镜下清楚的看到深部牙周组织（图1，2）。
 
刮治和根面平整术在高度放大的视野下进行。由于并没有真正打开牙周组织，不需要缝合来关闭这个通向牙周袋深部的入路。只需简单的在牙周袋口处放置敷药48小时，术区就可以无痛愈合。
 
整个牙周治疗在48小时内分两次操作完成。治疗过程简单，手术术后反应很小。术后只需服用温和的抗炎药物，并辅以局部抗菌处理就足够了。
 
治疗操作基础
 
外科基本原则有三点。
 
1．微生物学和细菌生态系统
 
A．微生物膜和菌落行为
 
1999年，在伦敦大学Eastman研究所发表的一份研究工作报道中，Hubert N. Newman 和 Michael Wilson总结了一份关于口腔细菌生态环境理论讲稿中的关键点。他们汇总了重要的有革新意义的发现。
 
在牙周病病原（细菌）方面，作者就细菌生物基总结出几个基本事实。这几个基本事实触动了所有经典抗菌和抗微生物治疗的基础。其中有两个重要观点必须一提：
 
-         和微生物膜概念相比，牙菌斑是一个相当模糊的用于描述牙周细菌生态环境复杂性的宏观概念。
 
-         所谓的牙周致病菌（放线伴放线菌，牙龈嗜杆菌等）在活体中生物学行为和在浮游的分离状态下不同。
 
在细菌微生物膜中有一系列的菌落“团体行为”发生，各种细菌之间通过一种“语言”信号进行交流，产生保护因素，以维系他们的生存和繁衍。
 
现在，人们已经用微生物膜中的细菌生物学行为的基本知识取代了有关分离的菌株和概念含糊的菌斑的功能行为的简单观点。
 
近来基于培养基生态环境的研究数据使学者们开始重新思考大量的治疗方法是否真正有其化学（应用抗生素）和机械（去除牙菌斑和病变的牙周组织）有效性。人们还未能充分了解微生物膜生态环境的微妙。我们所知的只是，在健康的状态下，宿主的防御机制和细菌微生物膜之间存在良好的平衡。
 
化学制剂（抗生素和抗菌剂）很难穿透微生物膜。我们尚不了解所谓的致病菌在微生物膜中的确切作用， 这样，我们就无法正确的评价它们在抗生素作用下消失时所带来的影响。由此可见，通过化学或侵犯性的手术方法去消灭它们似乎有些不可靠和没有意义。
 
抗菌素治疗和传统的外科手术方法无法确保机体可以重建这种维系牙周健康的微环境平衡。
 
看起来，用机械的方法剥离细菌微生物膜可以在细菌制造的保护屏障上形成一个开口。这样，宿主的防御机制可以有效的遏制微生物膜在数量和质量上的发展，重建微环境平衡－宿主的防御系统是牙周病治疗的关键。
 
基于细菌微生物膜概念及其对免疫系统影响的治疗理念使我们开始重新思考传统的牙周治疗方法。微创手术是新的治疗理念的一部分，它旨在机械性的打乱细菌微生物膜组织结构，使机体的防御机构得以发挥其潜能。
 
B．全面的消毒
 
我们在微创手术中遵循1999年Quirynen和Van Steenberg研究组建立的操作原则。考虑到细菌微环境，他们推荐短期内进行全面的牙周消毒措施，以减低疗程中术区污染的可能性。四个区段在两天的治疗期中分1到2次手术完成治疗。我们摒弃了传统的四个区段分四次进行牙周刮治的治疗方法，传统治疗往往要延续几周，如需外科手术疗程可能会延长到几个月。
 
II．切除性新附着术（ENAP）
 
微创外科手术采用的并不是新的术式，早在1976年Yukna就已经提出了这种方法。这种简单的术式是在牙周组织上做一个内斜切口形成进入深部牙周组织的入路。其实美国舰队一直都在采用这种治疗方法去除牙周病损。这种治疗的主要优点是操作简单，在痛苦、损伤较小的情况下获得一定的疗效。不幸的是，一直以来，这种术式没有获得足够的重视。
 
翻瓣术被研究和应用的更多主要是由于它可以为骨成型术提供入路；而切除性新附着术则做不到这一点。现在，既然我们已经意识到外科翻瓣术的局限性，我们应该为切除性新附着术在我们的治疗方略中找到合适的位置。现在我们已经意识到，菌斑控制，特别是深部牙周袋清创是牙周治疗的关键。在这种牙周治疗中，牙周组织解剖形态的改善是继发的。在初期牙周治疗中这种术式的应用基于以下几个基本因素。
 
-         进入深部牙周袋的微创入路
 
-         减少牙周袋的深度
 
在初期牙周治疗中，切除性新附着术的应用使牙周袋内清理可以在可视的条件下进行，而不再是盲探，并且操作不复杂，不适感小。这种术式无需翻瓣，甚至可以在初期治疗中进行，特别是在后牙区袋深8－9mm，解剖条件允许时。在我们的临床实践中，对于95％以上的患者的治疗不采用外科翻瓣术。
 
III.手术和非手术治疗
 
近来，一篇文章公布了一些meta分析研究结果，对比了手术和非手术牙周治疗，对这两种治疗方法的有效性和适应症进行了比较评估。其结论如下：
 
-         对于较浅的牙周袋（1－3mm）,外科手术的疗效不如非手术治疗，翻瓣进行牙周清创会导致平均0.3mm的附着丧失。
 
-         对于牙周袋深4－6mm的病例，非手术疗法－龈下刮治和根面平整可减少牙周袋深度获得新附着，疗效优于手术疗法。
 
-         较深的牙周袋（> 6 mm)，手术疗法比单纯的根面平整更有效。外科手术治疗后新附着的获得量和牙周袋深度的减少量有明显的统计学优势。
 
Lisa J. A Heiz-Mayfield进行的这项研究显示翻瓣术只推荐用于牙周袋深超过6mm的位点。
 
非手术方法通常只在用根面平整法治疗小于6mm的牙周袋时才比手术疗法有优越性，我们在此推荐的微创手术扩大了它的优势治疗范围。实际上，牙龈切除术使我们得以在进行深部牙周袋清创前，从一定程度上降低牙周袋深度。
 
比如，通过3mm 的牙龈切除我们可以将8mm的牙周袋减少为5mm。在后牙腭侧区这是极为可行的。通过牙龈切除降低的牙周袋不需翻瓣就可以方便的清理。外科显微镜的另一优点是清理术可以在可视的条件下进行。（图3，4）
 
微创手术意味着，在其适应症允许的范围内，我们不须翻瓣就可以清理较深的术区。
 
总结
 
我们推荐的在外科显微镜下进行的牙周病治疗将外科处理的有效性和非手术疗法的可靠性良好结合，甚至可以贯彻于初期治疗。外科显微镜使我们可以在可视的条件下进行深部牙周袋清理。
 
就牙周清理而言，对于大多数病例这种技术和外科翻瓣术同样有效，但是不必将牙龈组织打开并从骨面上剥离。但是，和翻瓣术不同，它的术区不能深达骨组织，无法进行任何骨修整。