介绍
谨慎的临床评判和仔细权衡不同治疗方案的优点和可能的风险，对于修复治疗设计和修复治疗的长期成功而言是非常重要的。1众所周知，咬合垂直距离的降低给修复治疗带来了很大的困难。2,3而在口腔本科课程内容中，很少涉及到咬合垂直距离的重建和保持。
咬合垂直距离的定义是：在咬合部件接触时，面部位于口腔上、下方的选定两点之间的垂直距离。4确定和重建咬合垂直距离的方法有很多。3生理息止颌位时的垂直距离是大于咬合垂直距离的，两者的差值即息止颌间隙4对于患者正常功能有重要作用。
我们知道当牙齿发生磨耗，下方的牙槽骨可能会产生适应性的变化来补偿牙体组织的丧失。5因此在修复程序开始之前，必须仔细检查确定咬合垂直距离。
传统的前牙烤瓷熔附金属全冠修复体，要求唇侧冠边缘放在游离龈缘下方，以遮盖牙根表面和烤瓷冠在色调及亮度上的不同。然而将冠边缘放在龈沟内有一定的技术难度，并且可引起不良的牙周组织反应。6-9从牙周的观点来看，预备体的边缘最好能离开游离龈缘。8,9
牙列、咀嚼肌和颞下颌关节构成了一个3类杠杆系统。在这个3类杠杆系统中，功能载荷与力臂成反比。前牙比后牙承受的功能载荷小。烤瓷熔附金属全冠通常用在后牙，大量文献中的临床长期追踪记录证明了其应用于前后牙的效果。10-17氧化锆材料通常应用在前牙区域，它有良好的物理性能18,19和较长的临床使用期限。20在体外的研究中也表明在没有紧咬牙的异常功能活动下，金属咬合面与瓷咬合面材料之间 。
本文章描述了一例采用高强度氧化锆全瓷冠修复受损牙列的病例。
病例报告
63岁，男性，全部牙齿无缺失，牙齿变色和大量区域牙体组织的缺损。患者要求恢复功能和美观。他的临床表现为不良修复体、微小的咬合垂直距离降低和欠佳的美观（图1，2，3）。大多数牙齿的 牙合 面和颊面均有明显的釉质丧失。治疗前的X片检查显示在正常范围内（图4）。尽管存在上述状况，但天然牙没有活动期的龋坏，口腔卫生良好。咬合检查显示稳定的最大牙尖交错位，从正中关系位到最大牙尖交错位有沿着牙面的微小滑动。未诉有异常功能习惯。
上下颌模型上半可调 牙合 架（Hanau Wide-vue; TeledyneWaterpik, Fort Collins, Colo），制作诊断蜡型（图5）。中切牙的宽高比以黄金分割比例为参考，调整到约0.618。诊断蜡型结果显示不需要为了恢复合适的前牙解剖外形和前导而升高切导针处的咬合垂直距离。大体的治疗方案为上下颌牙齿制作高强度氧化锆基底的修复体。
上下颌牙齿按照全冠修复体的要求进行常规预备（图6，7）。牙齿预备体的边缘在放大镜下预备至平龈缘，在最终印模制取之前不必对牙齿预备体进行排龈操作。将高粘度的乙烯基聚硅氧烷材料(Aquasil Ultra Heavy; DentsplyDeTrey GmbH, Konstanz, Germany)注射到全部的牙齿预备体上，保证全部牙面包括边缘都能取到。将装有油泥型印模材(Aquasil Putty; Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Germany)的成品托盘口内就位以制取最终的印模。用乙烯基聚硅氧烷材料（Regisil PB; Dentsply）进行颌位关系记录。上下颌最终模型上 牙合 架，任意的放在 牙合 架中央，按照平均值设置（髁导、切导）。按照确定的咬合垂直距离制作临时冠(Luxatempautomix, Xenith/DMG, Englewood, NJ)，戴入预备后的前牙。
最终冠修复体的进步在于使用计算机辅助设计/制作（CAD-CAM）过程来完成。首先扫描(Zeno Scan, WielandDental+Technik GmbH & Co. KG, Pforzheim, Germany)上下颌最终的模型，然后用软件程序(3Shape D700)设计基底冠。使用铣床(Zeno 4030 M1, Wieland Dental+Technik GmbH & Co.KG, Pforzheim, Germany)（图10）切削氧化锆基底材料(ZenoZr bridge, Wieland Dental+Technik GmbH & Co. KG, Pforzheim,Germany)形成基底冠。根据厂家的介绍，对基底冠进行烧结。最后基底冠外表面人工涂塑低熔点的饰瓷材料(IPSE.max, Ivoclar, Liechtenstein, Switzerland)形成正常牙的解剖形态。上下颌全部的牙齿使用上述同样的过程进行制作。
制作完成的修复体用树脂改性的玻璃离子水门汀(Rely-XUnicem, ESPE, St. Paul, MN)粘接。（图11、12、13）
患者治疗完成两月后复查。口内检查证实，修复体粘接前和粘接后均为前牙引导的咬合体系（图14、15）。患者未诉任何不适，能够很好的适应新的修复体。未发现任何异常的临床体征。
讨论
在全口固定修复重建中，保持和重建咬合垂直距离是非常关键的。因此必须立即取模型记录下全部的前牙预备体。
由于患者对美观要求很高，因此选用了全瓷修复体。这种全瓷系统的内核冠最小厚度为0.4mm，既尽量保存了牙体组织，同时又达到了比较理想的美观效果。
由于使用的是全瓷修复体，为了美观考虑而将冠边缘放在龈沟内变得不那么重要。在这篇病例报告中，牙齿基本上没有龋坏，将牙齿预备体的边缘放在齐龈缘，免除了排龈的操作。由于不需要放置排龈线，减少了对牙龈组织的机械损伤，节省了临床操作时间。这对薄型牙龈尤其有好处。
用固定修复体进行全口重建通常需要长时间的戴用临时修复体，这样有利于产生可预知的治疗结果。由于这名患者行程安排紧密，长时间的戴用临时修复体不可行，虽然这样可以证实其对修复体的适应性和进行多次临时修复体的专业临床调改。前牙以诊断蜡型为基础进行修复的，而没有在永久修复体粘接前长期戴用临时修复体。这样的治疗顺序基本上避免了在执行治疗方案中可能出现的错误。在修复体戴入当天，对新的咬合系统进行口内检查确认和细致的临床调改对治疗的成功非常重要。在这个个例的治疗步骤中，需要提前告知患者如果最终修复体需要重新制作所涉经费和时间问题。
结论
复杂修复重建的功能管理是临床很大的挑战。在这篇病例报告中使用了一种较新的修复材料。使用这种高强度的全瓷修复体不仅改善了最终的美学效果，而且也可满足长期的功能需求。
