Harald Streit医生 & Bernhard Hellmuth, 德国
有多少人希望他们的牙齿看上去更漂亮？这其中又有多少人仅仅因为害怕为了改善美观而不得不牺牲牙体的健康结构而放弃牙科治疗？当然，我们无法回答这些问题。现在，牙医可以给那些害怕牙齿被切割，无法用牙科矫形治疗的优点说服的患者提供一种保守的方
法——微创修复。
上下牙列不齐和有牙中缝是不美观的。没有人喜欢牙齿中间有一条很大的缝隙，尤其是在前牙区。一个17岁的年轻女性来到我们诊室希望能够解决她前牙区中缝的美观问题（图1）。同时，她坚持要保护她前牙的健康牙体结构，还要求廉价的治疗。患者左下颌第二前磨牙和右下颌第一前磨牙先天缺失。另外，由于内科治疗并发症，患者失去了左下颌第一磨牙。
图1：这个患者不喜欢她的牙列间隙，希望改善她的牙齿外观。
首先，患者接受长期的矫正治疗去关闭已存在的间隙。左下颌第二前磨牙和第一磨牙用种植体加暂时冠修复。为了增加稳定性，须将托槽黏到修复体和天然牙列上。精密的计划，精确的结果外露的牙龈组织也会影响患者的美观（龈微笑）。当她微笑时，其牙龈组织的不对称外形是明显的。笑线过高和唇部歪斜是无法通过治疗去改变的（图2）。而且，牙齿呈现圆筒状的外形。
图2：露龈微笑影响了患者的美观情况。牙龈的轮廓是不均匀的,牙齿呈现出圆筒状。
改善这一状况，不允许在治疗过程中出现失误。必须极为精确和周密的计划并执行这一治疗过程。为了达到这一目的，在正畸治疗和成功的牙列固位之前，需进行牙龈修整。用软组织激光切除过多的牙龈，使两个中切牙的牙龈结构相互协调（图3）。
图3：使用软组织激光对上颌中切牙间的牙龈形态进行修整。
激光成形的优点在于激光本身可以封闭创面，成形术后可以继续治疗。镜中图像显示一周后前牙区腭部情况（图4）。薄，但是稳定下一步，牙科技师通过比色板和比色仪的帮助同时参考最初的牙色决定最终的牙齿颜色。这一步尤其在非常薄且透明的修复体治疗中起到至关重要的作用。制取印模，制作分段模型。在模型上制作蜡型用来决定切缘的位置。在制作过程中，要特别注意只能轻微延伸切缘。否则，完成的修复体在口内会显得太长。
图4：镜中显示治疗一周后愈合的组织。
请让技师注意不要在代型上涂布多于两层的间隙剂。为了避免修复体边缘在口内与牙体边缘出现间隙，间隙剂距离预备体边缘的厚度至多1mm。在这一病例中出现的薄贴面需要通过制作全解剖式蜡型，压制和上色来完成。IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent)是实现这一目的的理想材料。这一材料由二硅酸锂玻璃陶瓷组成，强度是其他材料的2.5到3倍。由于具备几乎400MPa的弯曲强度，IPS e.max Press可以提供异常的稳定性（图5）。这些优点保证了
该材料制成的贴面、嵌体、冠及类似的修复体具有足够的强度能承受负荷。而且，IPS e.max Press制作的修复体看上去非常漂亮。该产品还有特殊的热压瓷块，该瓷块的不透明度较高，可用于那些基牙着色的病例。尽管牙齿有变色，但是这些瓷块仍能有效的遮住变暗的区域，并提供自然美观的效果。
图5：制作全解剖式外形，压制形成贴面。
精确的指示
在本文的病例中，保留患者的双侧上颌尖牙，不进行预备。高度透明的IPS e.max Press HT瓷块特别适用于微创性的修复类型。首先，牙科技师使用有机蜡来制作贴面的解剖蜡型，这种蜡在燃烧后可以不留下残余。在制作时，早在制作蜡型时就应考虑最后的咬合面缓
冲。随后，饰色瓷和光釉的使用将会轻微增加修复体的垂直距离。技师应当严格控制二硅酸锂玻璃陶瓷的规格，保证最小的厚度。根据产品说明书，IPS e.max Press的最小厚度在颈部和唇侧的区域是0.3mm，在切端是0.4mm（图6）。蜡型的边缘向末端逐渐变细。特别要注意修复体和牙体结构的边缘过渡。这样就不再需要后续的调改了。大家都知道没有经验的牙科技师都会感觉制作这么薄的蜡型很难，结果他们常常会把蜡型做厚。可是，制作过大的外形边缘来作为一种预防措施是不必要的，因为在包埋压制和剥离后，技师可能不得不再次制作修复体。这要花费很多时间。因此，从一开始最好是按照厂商的建议去制作外形。
图6：薄瓷贴面在颈缘处的厚度为0.3mm，切端为0.4mm。
一切都在掌握中
全瓷贴面需用Programat EP 5000全瓷热压炉在920°C压制。在热压循环完成之后，小心剥离包埋的材料，并保证最小的调改。铸道用最薄的金刚砂轮切割分离，同时还要保证铸件是潮湿、冰凉的。使用较轻的压力和较低的速度打磨触点，使之光滑。之后，将修复体在代型上试戴，检查触点，咬合面和咬合。如果有必要，表面结构可能稍作调改。
完成这些步骤之后，需用IPS e.maxPress光釉和饰色瓷对贴面进行修饰，使贴面光亮、个性化，在这之前还需用氧化铝以最小的速度对贴面进行仔细的喷砂（图7）。在试戴贴面时，最好使用Variolink试色糊剂。这些甘油糊剂的颜色和透明度与固化后的Variolink复合树脂的颜色和透明度相同，可以提供非常直观的最终修复效果，因此在贴面最后粘上之前，可以使用该糊剂试戴贴面以检查和确认修复体的颜色。这一试戴只是用来检查修复体的美观性；并没有用来检查咬合。试戴完毕后，使用超声将贴面上的水溶性糊剂彻底清除掉，将贴面彻底吹干。
图7：使用IPS e.max饰面瓷使热压瓷贴面具有个性化。
粘接
在初次试戴时，患者就对贴面感到很满意。她的微笑表示她很开心，治疗团队也很高兴。贴面第一次试戴就很合适。邻接不需要调改。所以，决定立即将贴面粘上。众所周知，贴面需使用粘接技术将其戴入。在准备过程中，先用水清洁干净内表面，吹干，用5%的氢氟酸
酸蚀（例如IPS瓷酸蚀凝胶）20秒，然后仔细的冲洗，吹干。之后，使用烷化剂，使之反应60秒，以获得二硅酸锂贴面必要的硅烷化。
图8：试戴时患者的微笑显示了她对结果的满意。
用37%的磷酸酸蚀釉质30秒，用水冲洗，轻吹干。之后用橡皮障隔湿口内。
用光固化Variolink贴面树脂粘接贴面。这种半透明的粘结树脂特别适用于厚度少于2mm的前牙修复体。修复体需有足够的透光性，光能透过其中，以使得光固化树脂能够达到充分的光固化。Variolink贴面树脂可用于各种亮度，以使得修复体看上去更亮或更暗。这种固化树脂可以提供很好的粘接强度和高抗耐磨性。
在这个病例中，我们选择0这个中间的亮度。这一颜色是中性的，不会对修复体的亮度有任何影响。将适量的复合树脂放置在修复体的粘接表面，然后用较轻的压力使修复体就位。去除多余的材料后，用蓝波段20i的固化光线照射，每个贴面5秒。由于可以提供2000到2200mW/cm2可靠的，很高的光强度，涡轮机发动程序消除了固化不足的危险。内置的鼓风机确保了持续的高的光强度。清除修复体边缘多出的材料，然后用软的硅树脂抛光器将粘接处抛光。毫无疑问，贴面越薄越精致，临床上放置它就越困难。当无备牙的贴面第一次送来时，它可能看起来显得很精致，易脆，可一旦戴入后它们具有很好的稳定性和持久性。釉质粘接剂确保了持久的高稳定性和修复体就位后最佳的粘接性。
漂亮的外观
就美观性而言，对这个患者的治疗是完全成功的。修复体的边缘变得非常薄，从各个角度检查都无法与牙体结构区分开来（图9）。医生通过正畸治疗重塑了患者的下颌牙弓，间隙已经不存在了。依据“高—低—高”的外形，牙医纠正了该患者上颌游离龈的形态，这在红白美学中起着决定性的作用。依据这一形态，上颌中切牙的龈缘位置要比侧切牙更高，而侧切牙的龈缘位置则要比尖牙的稍低。如果没有注意到如上述牙龈形态上的细节，即使制作出完美的修复体，在美学效果上也只能达到一半。
图9：一个美丽的结果：修复体的边缘变得不可见，牙弓中不再有间隙。
修复体反映了天然牙典型的特征。图10显示了贴面表面外形的美学设计，包括光亮的边缘结构。光线很好的穿入贴面，然后散射开来。这一结果的表现以及视觉的影响使得瓷贴面看上去非常自然、充满活力。二硅酸锂玻璃陶瓷的半透明性创造出令人欣喜的变色龙效应；通过轻微开放的曲线来塑造贴面间的触点和切三角。牙龈并没有任何受刺激的症状，而是表现出健康的点彩样。当修复体的边缘置于可见的区域时，这种贴面具有决定性的优势。尤其是对于年轻的患者，龈线可能会随着增龄性的变化而后退。可是，退缩的龈线并不会使这种修
复体在质量和美观上打折扣，因为它的边缘是不可见的。
图10：表面外形使光线散射。这一表现使修复体看上去自然、有活力。
