瓷贴面修复的临床应用研究现状

2016-12-29 14:12  来源:中国医师杂志
作者:张莉华 黎钢 阅读量:873

    瓷贴面(porcelain laminate veneer,PLV)修复是为了遮盖前牙唇面的缺陷情况而采用粘结材料固定瓷修复体至患牙唇面的一种修复方法,自20世纪80年代开始应用于临床,目前其已发展成为口腔修复学领域的一个新的研究热点,相关瓷贴面修复的临床应用报道日渐增加。笔者对瓷贴面修复的相关临床应用问题作一综述。

    1. 瓷贴面修复的适应证和禁忌证

    近年来随着口腔修复器材的发展与促进、制作水平的提高及高强度粘结剂的产生,临床上瓷贴面修复成功实施的病例报道不断增加,因此瓷贴面修复的适应证和禁忌证也在不断完善及扩大。

    目前大多数学者认为氟斑牙,染色或变色牙,牙间隙增大,牙釉质发育不全或钙化不全,切角缺损或牙体缺损<4 mm,中线偏移牙,扭转牙,锥形牙等牙体缺损美学修复情况,是瓷贴面修复的适应证,首选瓷贴面修复治疗。但有学者结合目前修复技术认为瓷贴面的适应证如下:(1)变色牙;(2)轻中度釉质发育不全;(3)牙冠形态不良;(4)切牙的切缘缺损(牙冠余留>2/3);(5)唇颊面隐裂,无牙髓炎症状和牙根尖病变;(6)牙间小间隙关闭等美学性修复;(7)轻度牙齿排列不齐的牙面凸度调整。正确选择瓷贴面修复的适应证是成功口腔修复的关键。

    对于咬合过紧和重度夜磨牙,无足够粘接面积(如釉质缺损超过牙冠唇颊面的1/2,大面积缺损深达牙本质,牙根暴露过多,牙骨质粘接力差),可作为瓷贴面修复的相对禁忌证。

    2. 瓷贴面修复材料

    瓷修复材料应用于临床已有100年的历史,目前临床应用较多的全瓷材料按主要成分可分为白榴石基全瓷、二硅酸锂基全瓷、氧化铝基全瓷、氧化锆基全瓷等系统;按临床处理方法可分为长石类和非长石类;按制作过程的不同,可分为铸造陶瓷贴面、烤瓷贴面、铝瓷贴面、CAD/CAM瓷贴面等。烤瓷贴面和铸造陶瓷贴面修复材料,目前在临床上应用较多。

    2.1 烤瓷贴面

    采用长石制作瓷贴面后,耐火代型上直接上瓷,然后在真空烤瓷炉内烧结并完成。其操作方法简便,经济费用低廉,且无需特别辅助器械,因此临床上得以广泛应用。此外,其平均厚度最低可至0.3 mm,使牙体磨除以作预备时尽量少磨除。但烤瓷贴面质地较脆,于真空烤瓷炉内烧结过程中瓷贴面易出现微孔现象,导致烤瓷贴面具有较低强度的抗折裂水平。

    2.2 可铸玻璃陶瓷贴面和热压铸造陶瓷贴面

    热压铸瓷贴面是目前临床最为常用的瓷贴面种类。它是采用失蜡法,将云母微晶玻璃陶瓷铸造成形。铸瓷材料在不断更新换代,性能和强度逐渐提高。第1代铸瓷(IPS Empress I,抗弯强度约180 MPa)材料在铸成后不能在其上加瓷,修复体表面的色调形成只能在比色后在铸瓷表面外染色。第2代铸瓷(IPS Empress II,抗弯强度为300~400 MPa)可以良好表现牙齿的色调和质地,但仍需外染色,在临床上初步获得了良好的修复效果。第3代铸瓷(IPS e.max Press,抗弯强度达400 MPa以上)在提高原有强度的基础上,还可在铸瓷体上进行回切,用粉浆涂塑的方法进行补瓷从而修正修复体的形态进行饰色。有研究指出,经模拟长期磨耗试验发现,可铸玻璃陶瓷贴面和热压铸造陶瓷贴面的耐磨性与牙釉质基本一致,铸瓷贴面厚度达0.5 mm时,与烤瓷贴面相比,铸瓷贴面的抗弯强度远强于烤瓷贴面,可达160~182 MPa。且可铸玻璃陶瓷贴面和热压铸造陶瓷贴面收缩率较低,形态更为精确。但可铸玻璃陶瓷贴面和热压铸造陶瓷贴面需要磨除厚度约0.6~0.8 mm的牙体组织,并且操作繁琐,在对重度变色牙的遮色能力上稍逊于烤瓷贴面的遮色能力。

    2.3 铝瓷贴面

    采用氧化铝烧结并融合成骨架,再渗入镧料玻璃,即玻璃渗透氧化铝瓷。由于氧化铝晶体相互间形成连接,并构成网状结构,其大大地阻碍陶瓷基体中微裂纹的扩展,从而提高玻璃渗透氧化铝瓷的强度,可使其强度达到约450 MPa。但因其含较多的氧化铝晶体,透明度差,因此在铝瓷贴面表面烧结就需要通过上饰瓷来美观,并且还要高强度瓷核作为底衬。此外,玻璃渗透氧化铝瓷贴面还需要特殊的铝瓷炉烧结设备,其操作方法复杂,铝瓷炉烧结时间较长,并且经济成本较昂贵。

    2.4  CAD/CAM瓷贴面

    CAD/CAM瓷贴面是口腔修复领域最新的一种全瓷贴面制作方法,其是将计算机辅助设计(CAD)和计算机辅助制作(CAM)技术引入口腔固定修复的设计与制作中。依照临床需要进行修复体设计,预备牙体,然后进行光学印模(口腔内直接或口腔外间接印模),计算机辅助设计修改至合适,然后固定瓷块,在计算机输入切磨指令后完成切磨。CAD/CAM瓷贴面其准确率高,效率高,并且5~20 min内可完成切磨,用时较短,经济实用。但目前CAD/CAM瓷贴面系统功能仍有待提高及完善,并且其需要降低经济成本。

    每种瓷贴面材料都有各自的优点和缺点,在临床使用时应根据具体情况加以选择。按基牙和邻牙的条件选择不同强度、厚度和透明度的全瓷材料,以达到美观性能与力学性能结合最佳的设计方案。

    3. 瓷贴面修复的牙体预备

    目前多数学者均主张瓷贴面修复应做牙体预备,以便临床上达到较好修复效果。瓷贴面修复的牙体预备要求为:(1)牙体磨除应尽可能地保留健康釉质,不要显露牙本质。(2)均匀地磨除0.3~0.5 mm厚的唇侧釉质,对过突的唇侧釉质可适当磨除。(3)唇面颈缘的预备为宽0.3 mm、与牙龈平齐或上达0.5 mm的一凹形斜面。(4)邻面预备则主张呈凹形斜面,达邻接区唇侧。(5)切端预备需磨除1.5 mm,腭侧呈一凹形斜面或者与切缘呈对接状。(6)倒凹及锐角消除。

    对于瓷贴面修复的牙体预备分型,国内学者主张分为三型:Ⅰ型:磨除至近切缘处,为一浅凹槽形,当前伸咬合状态下与对颌牙不存在任何接触面。Ⅱ型:磨除至切缘处,与唇面形成一弧形面,当前伸咬合状态下可能存在接触,但当正中咬合状态下与对颌牙不存在任何接触面。Ⅲ型:磨除部分切缘,形成一全瓷切缘,较圆钝舌向切斜面及凹槽型边缘。

    国外学者则主张分为以下六型:Ⅰ型(最小量预备型):一般只需磨除少许近龈缘的邻唇线角。Ⅱ型(切端预备型):磨除较多的切缘处釉质,磨改少许近龈缘处邻唇线角。Ⅲ型(切端加长型):磨除并修改部分舌侧切端釉质与切缘唇面的厚度。Ⅳ型(切端加长伴舌侧台肩型):对舌侧终止处进行磨除,使之呈台肩形或深凹形,这是该型与Ⅲ型的不同之处。Ⅴ型(最大量预备型):对大部分唇面进行磨除,使龈缘区形成一凹面。Ⅵ型(二次预备型):先按Ⅰ型即最小量预备型预备牙体,行光学印模,制作瓷贴面,再按Ⅴ型即最大量预备型预备牙体。

    4. 瓷贴面修复的粘结技术

    临床上瓷贴面修复的成功应用,不仅与瓷贴面修复材料及其制作水平有关系,更是与粘接材料和粘接方法的选择密切相关。以长石质为基质的瓷材料(硅酸盐陶瓷)富含硅,大多数瓷贴面都是用此类瓷材料制作的,其能通过酸蚀和硅烷化提高粘接强度。氢氟酸和偶联剂的应用也大大提高了瓷贴面的粘接力。而以氧化铝、氧化锆为基质的瓷材料不是以长石质为基质,玻璃基质的含量相对较少,强度较高,因而酸蚀和硅烷化的效果不太理想。近年来随着粘结材料的不断涌现,及粘结方法的不断发展,极大地提高了瓷贴面与牙体的粘结强度。

    4.1 酸蚀

    氢氟酸被认为是最常用、最有效的瓷贴面酸蚀剂,目的是为了获得粗糙的表面结构,增大粘接面,并形成机械锁结,同时还可清洁粘接面,降低其表面张力,因此可应用于瓷贴面与牙釉质的粘结前。有学者研究发现,在瓷贴面与牙釉质的粘结前采用酸蚀瓷贴面的方法,可提高粘结强度,且持久。有研究显示,IPS e.max铸瓷分别经质量分数为5%的氢氟酸酸蚀60 s和10%的氢氟酸酸蚀20 s能够获得最佳的粘接强度。但氢氟酸有强腐蚀的特性,临床使用不当可导致口腔组织损伤,其操作要求较高,安全性不佳。

    4.2 偶联剂

    偶联剂也是较为常用的一种具有较好粘结性能的瓷贴面修复粘结材料。偶联剂是一类特殊的化合物,它能够在特定条件下产生活性基团,然后与粘接界面两侧的粘接物发生化学作用,从而增加界面的结合强度。研究表明,瓷表面经喷砂后采用氢氟酸处理再应用偶联剂,可使瓷与树脂的粘结强度最强,效果最为持久、稳定,并使水对其的影响力达到较小。有学者通过观察酸蚀和偶联剂处理IPS e.max Press铸瓷对瓷和树脂水门汀粘接强度的影响后发现,瓷酸蚀后配以偶联剂的使用可提高粘接强度,并可在较短时间就获得理想的粘接强度。

    4.3 树脂粘结剂

    不同的树脂粘结材料具有不同的粘结强度。多数学者主张当瓷贴面厚度≥2 mm时,采用双重固化型粘结剂较好。双重固化型粘结剂通过化学固化和光固化的双重固化步骤来进行聚合反应,使之达到密封好、体积小、色稳定的目的。但因含有过氧化物引发剂和胺类催化剂,粘结剂可发生肉眼无法察觉的变色情况。

    瓷贴面脱落主要是由于粘固层遭受到破坏所致。对瓷贴面修复体的破坏力学试验报道表明,最薄弱部分为粘结剂界面,因此行牙釉质内全层粘结贴面为最好。此外,试戴瓷贴面所致的唾液污染应用冲洗的方法无法有效去除。在瓷贴面试戴前,对瓷贴面行硅烷偶联剂处理,试戴后进行酸蚀1 min,再予以偶联剂粘结,可有效预防唾液污染,且操作简便。另外,粘结剂聚合收缩及口腔温度变化都会影响瓷贴面的修复效果,甚至致使瓷贴面修复失败,瓷破裂。

    5. 小结

    瓷贴面修复是目前国内外应用最多的口腔美学修复方法之一。正确选择瓷贴面的适应证,有效的预备牙齿,合理选择瓷贴面材料、粘接材料和粘接方法,及正确、持续地维护瓷修复体等,可使修复后的形态、颜色最佳,对牙体的损伤较小,达到良好的美学效果,具备较好的机械强度,降低修复体的脱落和崩裂,临床使用寿命较长。目前临床上对于瓷贴面修复上前牙的成功报道较多,但对于瓷贴面修复下前牙的成功报道较少,因此对于瓷贴面修复下前牙效果的影响因素还有待于进一步的临床研究。

编辑: 陆美凤

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