咬合感觉障碍的病因、诊断标准及治疗进展

    在口腔临床实践中，大部分患者的咬合问题通过检查都能找到明确的病因，然而，有一部分特殊的患者，通过传统的牙科治疗反而会加重他们的症状。这类患者的主诉大部分都不是疼痛，X线片也没有显示颞下颌关节的器质性病变，他们只有一个统一的症状：感觉自己的咬合出了错，并不断地寻求牙科治疗。
    1967年，Marbach最早指出颞下颌紊乱的一个亚群为幻影咬合综合征（phantom bite syndrome），他认为这种病是幻肢现象的一种变异，并强调这些患者要经过多次牙科治疗和咬合调整，以达到“纠正咬合”的目的。1997年Clark和Simmons将此种症状称为咬合感觉障碍（occlusal dysesthesia，OD），这个名称在现今被广泛使用。
    2012年Hara等将这种咬合感觉障碍定义为“以咬合的不适感作为主诉，持续6个月以上，与咬合、牙髓、牙周组织、肌肉或颞下颌关节相关的物理变化不相符，并造成严重的功能障碍”。此后日本口腔修复学会提出的术语为咬合不适综合征（occlusal discomfort syndrome），分为广义与狭义两种，其中狭义为特发性综合征，对应了Clark关于咬合感觉障碍的定义。
    目前，OD被认为是躯体形式障碍的一种衍生形式，其症状主要表现在口腔区域，牙科治疗史可能触发该症状。因此，我们有必要尽早对OD患者进行诊断，避免不必要的牙科治疗，提高患者的生活质量。
    1.流行病学
    咬合感觉障碍是一种罕见的疾病，目前还没有该病在人群中流行和发病的确切数据。但它似乎比报道的更常见，大多数口腔修复学专家都见过这种疾病。根据有限的数据，OD患者的年龄为（52±11）岁。有些研究发现女性的患病率更高。根据目前的文献数据，没有发现关于儿童或青少年的病例报告，只有成年人患病。Watanabe等的调查显示，在130例患者中，超过70%的人是在牙科治疗后出现的症状。
    2.病因学
    一些研究表明OD与抑郁症、强迫症、躯体应激障碍、焦虑、人格障碍或其他精神状态相关的心理疾病有关。虽然确切的病因尚不清楚，但以下因素已被讨论为OD的病因。
    2.1精神病理学的影响
    Marbach认为OD是一种精神障碍，术语为单发性疑病症（monosymptomatic hypochondriacal psychosis，MHP）。单发性疑病症是一种躯体形式障碍，患者正常的躯体感觉增强，同时认知也出现偏差，这种增强的感觉会让患者认为任何躯体症状都是躯体疾病的体征，而患者对躯体不适症状的过度关注也会引发和加剧患者的焦虑、抑郁情绪，进一步加深患者对躯体不适感的不良感受，强化不合理的认知，形成恶性循环，促成患者的过度检查及求医行为。
    2007年，Reeves和Merrill在《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-IV-TR）中定义了这种躯体形式障碍的诊断标准，并在2013年修改了标准，没有继续使用MHP这个术语，而是描述为“一种持续时间为1个月以上的，以一个或多个错觉为特征的妄想性疾病”。当这种错觉是围绕身体功能或感觉为中心发生时，就会出现躯体化症状，例如OD患者。
    Clark和Simmons同意Marbach关于OD的心理病因学的观点，他们提到了精神障碍（例如MHP）和神经官能症（例如畸形恐惧症）这两种疾病出现的可能性。但Marbach认为躯体形式障碍是OD的主要病因。目前关于躯体形式障碍的研究表明该病受生物、心理及社会因素的多重影响，可能与人格障碍共存，两者共病率可达63%。
    躯体症状的诱发因素可能包括患者曾经历的创伤或疾病，表现为压力、焦虑或抑郁的生理症状。口腔感觉障碍的患者有持续的心理社会压力，而当患者再次受到急性压力时，这种压力会表现为口腔感觉障碍。
    2.2神经可塑性
    1996年，Marbach利用Melzack的神经基质理论修正了OD的病理生理学解释。Melzack认为在中枢神经系统中存在着一个神经元矩阵，它易受外界环境的影响和刺激，这些神经元会输出代表整个身体认知的神经信号。Marbach将这一理论应用于牙科领域，假设个体存在咬合认知，即咬合神经特征，它包括所有咬合接触的感觉，而当牙科治疗改变这些感觉时，易感者对此产生的扭曲认知就会引发OD。这些患者无法适应新的咬合接触，并不断寻求牙科治疗来找到自己认为正确的咬合。
    有研究表明，在改变下颌位置或植入新的修复体后，感觉运动神经的可塑性对于调整下颌运动以适应咬合或口腔状况至关重要。人们一般不会刻意去关注自己的咬合，但OD患者却正好相反，这可能是因为对中枢刺激的处理方式不同。例如，患者有意识地专注于对咬合的感知，咬合的改变导致大脑潜意识的神经可塑性改变。如果患者因为这些调整过程产生了消极的情绪（如身体应激障碍），就可能发展成OD。
    2.3本体感受刺激及其传递的变化
    这一病因学概念提出，OD的主要原因是本体感受功能障碍，即对中枢神经系统错误的外周反馈。中枢敏感是一种导致疼痛被放大的神经重塑过程。中枢疼痛通路的敏感性增加导致痛觉的敏感性增加。非伤害性刺激也会产生动作电位，继而产生疼痛。通过中枢敏感，有害刺激和疼痛之间的关系发生了变化。在没有伤害性刺激的情况下，患者可以感觉到疼痛。一种理论认为，所有功能性躯体综合征都是由于中枢敏感性增强，导致疼痛通路无法区分非伤害性刺激和伤害性刺激。
    Clark和Simmons认为，下颌的运动能力（即辨别下颌骨位置的准确性）可能会发生改变，从而导致咬合触觉感知能力受损。Jaeger和Korszun也提出了同样的假设，他们提到了Klineberg的书，书中称之为医源性本体感觉异常，当咬合出现变化时，有必要适应或重新学习新的下颌运动。而OD患者之所以痛苦，是因为他们无法适应咬合的微小变化。
    然而，研究发现OD患者与对照组在咬合的触觉感知上没有统计学差异，OD患者的平均触觉感知为8～13μm，而健康受试者的平均触觉感知为14～15μm。临床实践中，部分OD患者对咬合接触高度敏感，远低于平均值。在这种情况下如果医生进行频繁的咬合调整，可能会强化患者认为他们的咬合是造成症状的原因。
    3.诊断标准
    尽管不同的研究者对咬合感觉障碍的病因有不同的看法，但这些患者的临床表现是相似的，因此现有的诊断标准也是相似的。Hara认为咬合感觉异常的诊断标准是持续6个月以上的咬合不适感，并与咬合、牙髓、牙周组织、肌肉或颞下颌关节相关的物理变化无关。主诉中可能伴发轻度的疼痛。这些症状使患者极度苦恼，并坚持寻求牙科治疗。
    Toyofuku和Kikuta诊断OD是基于这些患者坚信他们的咬合出了错并花费大量的精力于此，他们认为自己需要持续的牙科治疗同时伴有长期失败的牙科治疗史。无重大精神病史，无明显的社会心理问题。2015年，Melis和Zawawi阐述了诊断OD的另一套标准：①主诉为咬合不适感；②严重的相关情绪困扰；③症状持续超过6个月；④多次失败的牙科治疗史；⑤临床检查咬合情况与主诉不一致；⑥不属于其他疾病（如牙齿发生的病理改变、肌肉、颞下颌关节或神经系统疾病）。
    Oguchi等认为这套标准很好地阐明了OD的定义。OD患者在咬合方面的临床表现与其主诉的类型和强度没有明显的关系，他们称多个治疗者试图“合理地调整”他们的咬合，但都没有成功。许多患者向牙医出示旧的牙模、咬合板，用专业的词汇来描述自己的症状及治疗史。
    这类患者往往遭受着严重的社会心理压力，所以当出现以下几个危险信号临床医生应该注意：①主诉为严重的咬合不适，但患者的主观感受与临床检查结果存在差异；②表现出过度的情绪困扰和对咬合的强迫性关注，认为自己身体的不适都来源于咬合；③有过失败的牙科治疗史，患者对以前的治疗者有强烈的负面情绪，同时对新的治疗者有过高的正面期望；④患者对自己的病程描述十分详细，会使用医学或牙科术语。
    4.治疗
    OD患者治疗的关键是分散患者对于咬合的注意力并接纳自己目前的咬合状况。通过仔细地记录病史能获得诊断线索，最好是采用规范的记录方式。并在整个咨询过程中观察患者的举动，仔细地聆听他们的诉求，应记录系统的病史并作出详细的总结，最好使用患者自己的句子、短语和术语来报告其主要症状。我们可以将其分为4大类：患者教育、心理治疗、咬合板治疗和药物治疗。
    4.1患者教育
    OD诊治中需要关注患者指导及对疾病的教育（信息治疗），由于患者的主观感受基本上是基于对压力生活状态的不适应，因此心理或精神护理很重要。Reeves和Merrill发现95%的病例仅通过物理治疗和行为改变就会缓解症状。他们建议每天进行咀嚼肌物理治疗（伸展运动）以放松咀嚼肌。另一个建议是保持下巴处于放松的姿势（息止颌位），鼓励患者避免有意识或无意识的牙齿接触。患者的教育主要包括向患者解释异常咬合的感觉与接触本身无关，而是中枢神经系统处理的结果。
    根据姿势、头部位置、肌肉紧张程度，牙齿接触不断变化，因此牙齿接触不均匀的感觉可以认为是正常。此外，牙医需要与患者建立信任关系，不要试图让患者相信他们的咬合没有问题。治疗需要在有时间限制的诊疗中进行，重点是通过自我管理模式改变行为。患者需要明白只有通过他们的行动和努力才能减轻症状。
    4.2心理治疗
    心理治疗主要推荐认知行为治疗（cognitive behavior altreatment，CBT）。认知行为治疗的目的是教会患者降低他们对疼痛问题的灾难化程度，降低患者对咬合接触的感知和评价强度，并教会他们管理疼痛行为和认知策略。正念训练和学会控制自己的情绪是这种方法的核心。CBT通过认知重建来改变患者扭曲的认知，鼓励患者检查和挑战自身的错误认知，更现实地考虑问题，任何抑郁、焦虑或精神状况方面的共患病也应包括在治疗概念中。肌电控制的生物反馈可以作为辅助治疗配合使用。
    4.3咬合板治疗
    Clark等基于临床经验提出使用稳定型咬合板作为初步治疗方法，因为它可以避免牙齿接触造成的不适，也可以用来排除颞下颌关节紊乱或肌肉紊乱的影响。但也有研究认为，咬合板会增加患者对于咬合的关注。
    4.4药物治疗
    目前还没有针对OD的特殊药物治疗。根据不同的病因，医生可以开一些抗抑郁药，或者是一些治疗慢性疼痛的药物。这些药物的作用是稳定患者的情绪，减少与OD相关的焦虑和强迫性的咬合。三环抗抑郁药阿米替林、抗抑郁药米氮平、非典型抗精神病药阿立哌唑已被认为可能有效。此外，所有受影响的患者，就像慢性疼痛患者一样，都应该重新激活身体和社交活动。建议鼓励OD患者每周参加几次体育锻炼，并保持和培养他们的社会交往。鉴于上述病因，一般不建议通过调整咬合来治疗疑似OD的患者，因为可能会加重症状。
    5.预后
    通常，患者对“咬合感觉障碍”诊断的接受程度较低。OD患者通常会坚持他们对咬合的看法。对牙医来说，解决这种问题非常消耗时间和情感，可能需要转到提供伴随心理治疗的专科诊所进行下一步治疗。有研究表明，仅通过牙科治疗的患者大多预后不良。患者通常会继续寻求不同的牙科治疗，最终可能会转向颌面外科，以纠正他们不协调的咬合。而Oguchi等在一项身心管理的研究中发现，61例患者中有25例出现改善，这些出现改善的患者分别接受了心理治疗加精神药物治疗，心理治疗加牙科治疗，或只接受心理治疗。其中7例患者仅接受心理治疗就得到了改善。这一观察结果表明：心理治疗可用于治疗与抑郁和焦虑相关的OD患者，这种疾病能通过心理治疗得到缓解。
    6.总结与展望
    文献认为：应进行进一步的基础研究，以揭示分子间的相互作用和周围神经系统的改变，而不仅仅是研究临床症状。同时，对OD患者的辅助检查也可能提供新的诊断与治疗思路。例如，利用脑成像技术，功能性磁共振成像（fMRI）、PET等。OD患者可能在口腔区域（包括牙齿和下颌骨）的物质意识方面存在功能障碍。另外，三叉神经上方的许多脑区可能参与了OD的病理生理机制。
    咬合感觉障碍不是一种牙科疾病，而是一种身心疾病。牙科医生重点应放在患者教育、咨询、分散注意力、认知行为治疗、药物治疗上。如果仅选择牙科治疗方法，OD还会继续。当患者主诉为咬合问题时，不仅要进行咬合检查，还要详细地记录患者的病史来评估其心理－社会压力等因素。这项评估非常重要，应该与口腔检查一起进行。
    随着医疗技术的发展，单纯的生物医学模式已经转变为生物－心理－社会医学模式。口腔健康状况可以提供很多关于整体健康状况的线索，口腔疾病可能是情绪的直接表达，也可能是心理改变的间接结果。因此，作为口腔医生，我们不能只从单一的生物医学角度去诊治疾病，应该更多地关注口腔和身心健康之间的密切联系。