牙体外形突度及其设计考量的研究进展

    牙体外形常与牙齿咀嚼、发音、维持面部美观等功能相适应，具有独特的生理意义。牙体外形突度是牙冠不规则轴面的外形轮廓，是牙冠各轴面上最突出的部分。其构成了牙冠外形的高度，是口腔白色美学的重要组成部分。在修复治疗中，形成具有适宜轴面突度的修复体对修复治疗效果有着重大影响。
    恰当的突度设计不仅有利于提升牙冠外形的美观度，还有利于营造清洁卫生的口腔环境，维护牙周组织的健康。本文将从天然牙外形突度、牙体外形突度对牙周组织的影响、修复体外形突度的设计及展望四方面进行综述。
    1.天然牙外形突度
    牙体外形突度由穿龈轮廓（restoration emergence profile）与外形高点附近形态两部分组成，其随牙齿和轴面的不同而不同。穿龈轮廓是指牙齿或修复体从牙龈穿出部分开始，直到邻面接触点及颊舌面外形高点部分的外形轮廓，是牙根与牙冠轮廓之间的过渡区域。有报道称，为防止食物残渣和菌斑的聚集、保持口腔清洁，修复体在牙冠表面龈1/3内的穿龈轮廓应该较为平直以维护周围牙周组织的健康。
    相较之下，外形高点轮廓附近形态则通常是一凸面，代表着牙冠各轴面最突出的地方。目前普遍认为，前牙唇舌面及后牙颊面的外形高点在颈1/3处（第三磨牙位于中1/3处），后牙舌面的外形高点则在中1/3处，前牙及后牙的邻面外形高点则分别位于切1/3处和1/3处。为探究牙体外形突度的临床影响，学者们采用不同方法对其进行测量，以便进一步的定量分析。有学者通过测量离体牙的穿龈角度（emergence angle）来衡量牙冠轴面的突起程度。
    在天然牙中，穿龈角度指的是龈沟起始处牙冠表面所做切线与牙体长轴线间的夹角，也有部分研究用牙根延长线与牙冠切线的夹角来表示穿龈轮廓，二者测量结果并无明显差异。为保持周围牙周组织的健康，上颌前牙的穿龈角度通常在9~15°内。汪安等对上颌第二前磨牙和第一磨牙展开分析，在模型倒凹下牙冠牙龈的交点处分别做牙冠和牙龈的切线，用二者之间的角度来表示轴面突度，实验测得92.6%的样本交角在101~140°之间。也有学者通过观察牙冠不同矢状面的外形轮廓来衡量突度。
    曹婷婷等根据拍摄的CT影像，在近远中向将牙冠均分为10个断面，以每个矢状面上牙冠颊面最突点与牙尖顶点和牙冠底部边缘点连线之间的角度来表示轴面突度。Alhouri等则是制取牙冠颊舌面印模并切割出矢状断面，将各断面的图像导入图像软件中进行分析，得出了表示牙冠轴面外形轮廓的曲率函数，这与Yu等的方法相似。
    2.牙体外形突度对牙周组织的影响
    2.1 牙龈组织健康
    牙体外形突度与牙龈组织健康密切相关，适宜的穿龈轮廓可防止菌斑聚集和食物嵌塞，维护口腔卫生，有利于保持牙周组织的健康。研究已证实，牙冠外形突度的增加造成菌斑数量的增多，使探诊深度增加、临床附着丧失。相较于平坦或微凹的牙冠颈部轮廓，过突的牙体外形将导致食物残渣与菌斑沿修复体边缘聚集，引发龋齿与牙周疾病，不良影响更为明显。在修复过程中，建立与天然牙类似的穿龈轮廓可保护牙龈及骨组织免受创伤和刺激，是减少医源性牙周疾病的重要措施。
    2.2 种植体周围相关疾病
    外形突度同样与种植体周围牙周组织的改变有着密切关系。有研究认为，冠修复体颊舌面突度较大会增加探诊出血的风险，且显著影响种植体的抗折性能。Katafuchi等分析探究了种植体基台突度与种植体周围炎症的关系，认为对骨水平种植体来说，当基台穿龈角度大于30°时，种植体周围炎的发生风险增高。
    Hentenaar等探究了修复体颈部外形突度与种植体周围骨组织的关系，在种植体平台冠方3 mm范围内，当穿龈角度小于20°时，修复体的颈部轮廓与种植体周围骨组织丧失及骨水平周围软组织健康之间没有相关性。有研究表明，种植体穿龈角度与种植体周围边缘骨丧失（peri implant marginal bone loss）成正相关，当种植体穿龈角度大于30°时，种植体周围炎的发生率直线上升。同时，凸型的穿龈轮廓也是种植体周围炎的危险因素。这提示我们在临床种植修复中，应尽量避免过突的基台和上部修复体牙冠。
    2.3 软组织美学
    塑造适宜轴面突度是建立软硬组织和谐关系的重要前提。修复体牙冠颊舌面的突度将影响龈缘的位置，若牙冠外形较突，龈缘位置更偏向根方，而当突度较小时，龈缘位置会更靠近冠方。不合适的外形突度易导致患者牙龈萎缩，龈乳头高度下降，尤其是薄龈生物型。也有学者认为颊舌面过突会导致牙龈萎缩，邻面外形突度的增加却会增加龈乳头的高度。
    辛淼等在1例美学区修复的病例中，利用调改临时修复体的穿龈轮廓改建龈缘轮廓，重塑软组织形态，成功实现了软组织美学效果。对种植修复而言，复制天然牙颈部形态以实现软组织美学在前牙种植中意义重大，尤其是高微笑线患者。研究已证实，逐步调整临时修复体穿龈轮廓突度可获得个性化的种植体基台，从而改变周围软组织量，获得理想牙龈形态。但需要注意的是，修复体穿龈轮廓的改变只能对周围软组织的形态进行“微调”，而骨或软组织的严重缺损只能通过手术或义龈等方式来加以改善。
    3.修复体外形突度的设计
    3.1 固定修复体颈部外形
    在固定修复中，获得与天然牙解剖形态相似的修复体与重建口腔美学、维护牙周健康密切相关。临床上，口腔技师常通过观察对侧同名牙来恢复修复体的轴面轮廓，然而这种方法难以完美复制天然牙的形态，不同人员完成的修复体也常因手法和经验的差异而出现较大不同。
    Vasconcelos等在一项研究中选取了3名口腔技师根据对侧同名天然牙外形来制作修复体，结果显示，所有技师制作的修复体都不能完全复制对侧牙的轴面外形，且具有外形过突的倾向。林娉婷等通过评估下颌第一磨牙的全冠修复体与对侧同名牙颊、舌面所受口内压力的差别，发现在修复前后，基牙颊舌向的受力发生改变，说明全冠修复体的颊舌面形态与天然牙存在差异，修复体的制作还有待改进。
    Sadid-Zadeh等评估了3种数字化工艺所制作修复体对天然牙轮廓的恢复程度，结果表明，3组修复体均与对照天然牙形态相异，而T3S-D组轮廓再现性最差。针对临床上缺乏制作理想修复体的轴面外形标准的现状，学者们提出以周围组织为参考来时行修复体的设计和制作，并展开了对牙体外形突度与周围牙周组织外形的相关性研究。
    吴悦梅等探究了正常下颌第二前磨牙牙冠轴面外形与牙龈外形的几何关系，结果表明，同一个体的牙冠轴面外形和牙龈外形有其特定的几何关系，同一断面的牙冠外形曲线对应特定的牙龈外形曲线，修复时为重现二者之间的正常几何关系，可将对侧同名天然牙与其牙龈外形作为参考。也有学者利用CEREC平台分析天然磨牙与牙龈关系，研究发现牙冠颊侧外形高点与游离龈和附着龈交点之间的水平距离为1.5~1.9 mm，该实验所得天然牙软硬组织间的空间位置关系可指导临床重现牙冠外形轮廓。
    3.2 种植修复体穿龈轮廓
    在以修复体为导向的种植过程中，种植体上部结构的形态对种植体的植入位置有参考价值，可作为种植术前设计的指南。Scutellà等认为在美学区进行种植修复时，种植体穿龈角度可作为颊舌侧种植体植入位置的参照，他指出当美学区颊侧骨板厚度为1.5~2.0 mm时，为获得与天然牙相似的种植修复体形态，种植体所对应的位置是惟一的。外形突度可作为种植体植入位置的依据，是美学种植修复的关键之一。
    临床常用横截面为圆形的成品基台难以满足患者美学与功能的高标准要求，种植修复体的个性化设计使基台的穿龈部分能更加契合牙体颈部形态，从而实现牙龈封闭、软组织成形的目标。为更好地描述前牙区穿龈轮廓的形态，探究其对周围软组织的影响，学者们将种植体穿龈轮廓分为临界外形和次临界外形两部分。
    临界外形是指种植体基台或冠紧邻龈缘根方的区域，范围约1 mm，对龈缘有着显著的支持作用。次临界外形位于临界外形的根方，可设计为凸型、直型和凹型，它在种植体颈部与龈缘线之间提供充足的操作空间，以允许修复体颈部形态的建立。Chu等认为种植体基台的微凸形态可支持周围软组织的形态，当种植位点靠颊侧时，穿龈轮廓应平坦或微凹。
    刘峰提出在条件允许的情况下，种植体整体穿龈形态应首先考虑微凹型，为支撑龈缘形态并维护其稳定性，临界外形应尽量模仿天然牙龈缘下的凸起状态，而次临界外形的形态设计相较之下更为自由灵活。González-Martín等提出在即刻种植中，临时修复体的颊面临界外形应比对应天然牙减少0.5~1.0 mm的突度，舌面及邻面临界外形应尽量模仿天然牙，而各轴面次临界外形应尽量呈凹型。在延期种植中，若需恢复理想软组织形态，颊、舌及邻面临界外形都应与天然牙一致，而颊面次临界外形应保持平坦或微凹，邻面及舌面的次临界外形则应与天然牙一致。
    有学者认为，种植体穿龈轮廓的形态应以天然牙为标准，上颌前牙区种植体修复不仅需要邻近的天然牙协调统一，最终修复体也应与缺失的天然牙形态相似，实现和谐统一的美学目标。然而，由于种植体与天然牙在位置、周围解剖组织的差异，类似于天然牙解剖形态的放射状设计可能会过度压迫周围软组织，出现软组织退缩的情况。
    对此，生物学引导的穿龈轮廓设计理念应运而生。该理念指出穿龈轮廓的设计应由生物学驱动，其形状取决于邻近牙槽骨与牙根间是否有足够的软组织供血空间。穿龈轮廓周围应至少保持2 mm的种植周围骨组织，以尽量减少骨的吸收。然而，目前种植体基台是否应复制天然牙的穿龈轮廓尚无定论。
    4.展望
    随着经济的发展与审美的提高，人们对修复的要求不再仅限于功能的恢复，开始在保证修复体质量的前提下追求美与个性化。然而对牙体外形突度的轮廓再现程度往往不够理想。
    现有的对牙冠外形突度定量分析的相关研究已经证明牙体外形突度与周围牙周组织可能存在某种关系，可以为修复体制作提供指导，也能建立修复体唇侧突度与牙周软硬组织稳定体系范围，指导医生生物导向预备牙体（BOPT），为口腔修复、种植等治疗方案的选择、口腔治疗的危险因素评估、治疗预后的判断以及疗效的评估提供解剖依据。
    然而在这些研究中，实验样本量通常较少，无法推论出普遍使用的结论。随着数字化技术在口腔领域的广泛运用，利用口内扫描、CBCT数字化影像及相关软件对牙体外形突度和周围软组织形态进行拟合和测量，增加实验样本量，探究牙体外形突度与其周围软硬组织之间是否具有可定量分析的数学关系，并将此关系运用于临床指导修复体制作与临床方案选择，提高修复质量，将成为研究的重点。