后牙牙合贴面修复的研究进展

    对于仅有咬合面牙体组织降低的酸蚀磨耗后牙或早期隐裂牙，全冠预备需要去除约70%的牙体硬组织，大量磨除牙体硬组织既增加活髓牙的牙髓并发症风险，又降低无髓牙的牙体组织抗力。随着牙齿粘接技术的快速发展，微创间接修复成为可能。临床研究显示，牙合贴面修复活髓及无髓后牙中短期存留率达90%以上。本文就牙合贴面修复相关研究作一综述，以期为基础研究与临床应用提供一定参考。
    1.牙合贴面的定义
    牙合贴面是覆盖后牙面所有牙尖，以粘接固位为主的修复体。牙合贴面的厚度低至0.6mm及其以下时又称超薄牙合贴面。本文讨论范围不包括覆盖部分牙尖的高嵌体和具有髓腔固位形的髓腔固位冠。
    2.牙合贴面的适应证和禁忌证
    牙合贴面适用于化学因素或机械磨耗所致面表浅硬组织缺损，需要面形态重建者；隐裂牙需要保存活髓治疗者；中-大范围洞型，需覆盖全部牙尖进行保护者。有夜磨牙和紧咬牙患者慎用牙合贴面，因修复体破裂风险增加。
    3.牙合贴面材料
    牙合贴面材料的选择需要兼顾抗折与粘接性能，通常采用玻璃基陶瓷与树脂基陶瓷。
    3.1玻璃基陶瓷
    玻璃基陶瓷可被氢氟酸酸蚀形成表面多孔结构，用硅烷偶联剂处理后，可与粘接剂构成微机械锁结，在粘接间接修复体中应用广泛。其中，二硅酸锂玻璃陶瓷具有比较高的挠曲强度，达360MPa，粘接后可增强其抗断裂韧性。体外疲劳实验表明，二硅酸锂玻璃陶瓷比白榴石增强型玻璃陶瓷具有更高抗折强度，但两者均足以承受普通人的最大咀嚼力。玻璃基陶瓷修复体组织面需要氢氟酸酸蚀，清洗干燥后，再涂烷化剂和粘接剂，最后用树脂水门汀粘接。
    3.2树脂基陶瓷
    树脂基陶瓷是指由陶瓷填料和有机树脂基质构成的复合材料，由于其无机填料含量高，性能与陶瓷材料相似，故也称为树脂基陶瓷，但该命名存在争议。树脂基陶瓷的弹性模量更接近牙本质，且具有良好的切削性能和粘接效果。根据材料的成分和合成工艺，树脂基陶瓷可分为两种。
    1）计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）树脂基复合材料：在树脂基质中加入无机填料，本质上仍属于复合树脂材料，因此不能烧结加工。
    2）聚合物渗透陶瓷材料：由高分子有机树脂基质通过毛细血管作用渗透进入长石质瓷三维网络形成双重网络结构。对CAD/CAM树脂基复合材料粘接前预处理的建议是喷砂及通用型粘接剂处理，对聚合物渗透陶瓷材料的建议是氢氟酸酸蚀和硅烷偶联联合使用。
    3.3修复材料的选择
    体外研究显示，玻璃基陶瓷牙合贴面粘接于釉质表面时，抗折强度高于聚合物渗透陶瓷，原因是釉质的弹性模量与玻璃基陶瓷更接近，能更好地传递力。当牙预备面的牙本质完全暴露时，研究显示，树脂基陶瓷牙合贴面抗折强度高于玻璃基陶瓷。原因可能是相似的，树脂基陶瓷接近牙本质弹性模量，可以减少界面应力突变。但是，以上结论缺乏长期的循证医学证据支持。
    4.牙合贴面牙体预备
    牙合贴面的预备目标是足够的修复空间与粘接面积，包括牙合面预备、边缘预备及邻牙合面预备。
    4.1牙合面预备
    为兼顾牙合贴面的抗折性能与粘接效果，在保证修复空间的前提下，牙合面预备尽可能保存表面釉质量。
    4.1.1牙合面预备形态
    有学者将牙齿牙合面预备成一平滑平面，单一平面在修复体就位时易产生水平向位移，故推荐增加固位沟。Veneziani则提出，根据牙齿形态为导向进行牙体预备，控制预备深度，减少牙本质暴露量，均匀一致的修复体厚度有利于提高其抗折性能，并保证粘接剂的有效光固化聚合。
    4.1.2牙合面预备量
    体外研究显示，瓷材料抗折性能在一定范围内与厚度呈正相关。大多数学者认为，0.6~1.0mm厚度的二硅酸锂玻璃陶瓷牙合贴面是可靠的。Heck等报道，牙合贴面厚度可降低至0.3~0.5mm。CAD/CAM树脂基复合材料牙合贴面厚度在0.3~0.6mm范围之内，仍具有良好的抗折强度。此外，还有报道称不同厚度的牙合贴面之间（0.3、0.6和1.0mm；1.0和2.0mm）的抗折性能无明显差异。
    目前对牙合贴面修复的临床报道多见于中短期观察或者病例报道，10年以上长期临床研究较少。牙合贴面厚度0.5~1.5mm不等，其修复活髓牙及无髓牙存留率均达90%以上。Edelhoff等对103颗厚度至少1mm的二硅酸锂玻璃陶瓷牙合贴面进行5.9~11.6年（平均7.9年）的前瞻性研究结果显示，其存留率达100%，出现4颗边缘染色和1颗边缘裂纹。
    有学者对厚度0.8~1.5mm牙合贴面为期1~3年的临床研究，结果显示均获得90%以上成功率。一项涉及192颗聚合物渗透陶瓷修复体的前瞻性研究中，2年存留率为100%，成功率为93.5%，有11例出现微小碎裂。另外，有学者临床随访286例长石类可切削瓷牙合贴面，93个月后其存活率高达99.3%。
    4.2边缘预备
    4.2.1对接式边缘
    对接式预备是当前牙合贴面最常用的预备方式之一，其采用端端相接并去除尖锐棱角的方式，操作简单。修复体与牙体组织相接处需远离功能尖外斜面咬合接触点1mm以上。
4.2.2浅凹形边缘
    浅凹形洞型边缘设计即在牙备体边缘预备浅凹形终止线，可增加就位准确性，减少水平向位移。Veneziani认为其优点在于以下两点。
    1）能暴露更多垂直切割的釉柱，增强釉质粘接效果。这与前期的实验研究相符，釉质的粘接强度与釉质方向相关。
    2）使修复体边缘与牙面颜色过渡自然，增强美学效果。从牙齿解剖形态考虑，当边缘位于牙齿外形高点线冠方时，浅凹形预备是可行的。
    从颊舌向截面观，凸面形的釉质外形和凹面形的牙本质外形提供了足够的釉质厚度，能使浅凹形预备位于釉质内。笔者在扫描电镜下观察浅凹形边缘预备不同位点的釉柱方向，结果显示当边缘位置位于牙齿外形高点线冠方时，暴露釉质表面以垂直向切割釉柱为主。
    4.2.3斜面边缘
    斜面式预备是边缘斜向根方的直斜牙合面预备，使边缘线与牙体轴面形成一钝角，可使用于功能尖处。斜牙合面预备宽度1~1.5mm。体外疲劳实验显示，直斜面边缘预备与凹形边缘的抗折性没有差异。然而，何种边缘设计能获得最佳的远期临床效果，需要进一步研究。
    4.3邻牙合面预备
    当缺损未累及边缘嵴时，Ferraris提到了边缘嵴保留的预备方式，即可以在牙合面预备临近边缘嵴时，作弧形向上保留边缘嵴的预备或边缘嵴表面作微量预备。有研究表明，边缘嵴的保留有利于维持牙齿强度。当邻面边缘嵴有龋损或缺损时，可以进行覆盖边缘嵴预备。超声器械可在保护邻牙原则下进行邻面凹形边缘预备，预备宽度0.5~1.0mm。当接触区因龋等原因破坏时，则可预备宽约1mm的邻面洞。
    5.牙合贴面的粘接
    利用糊状树脂水门汀封闭牙合贴面与牙体组织之间的空隙，利用粘接剂与树脂水门汀的共聚，借助于粘接剂与牙合贴面和牙齿之间的微机械锁结，可以把牙合贴面牢固地粘接于牙齿上。
    5.1粘接系统
    牙齿粘接系统分为酸蚀-冲洗类粘接系统、自酸蚀粘接系统和通用型粘接系统。酸蚀-冲洗类粘接系统通过磷酸酸蚀处理牙面，采用湿粘接技术，可以获得较为可靠的粘接效果。目前第4代酸蚀-冲洗类粘接剂依然是金标准，但存在操作步骤多，技术敏感性高等问题。自酸蚀粘接系统的操作步骤得到简化，同时酸性单体脱矿程度较浅，术后牙髓敏感可能降低。通用型粘接系统既可采用酸蚀-冲洗类模式，又可采用自酸蚀模式，其本质是自酸蚀粘接剂。
    当粘接釉质或以釉质为主时，建议采用酸蚀-冲洗类粘接剂，可获得更持久的粘接效果。当牙面大量牙本质暴露，采用自酸蚀粘接剂和通用型粘接剂粘接时，建议采用选择性釉质酸蚀，能提高粘接强度和抗折强度。
    5.2即刻牙本质封闭
    牙体预备后如果暴露了大量的新鲜牙本质，在取模之前用牙本质粘接剂涂布整颗牙齿预备表面，即为即刻牙本质封闭。其可封闭牙本质小管，降低牙髓敏感性；同时既能增加粘接强度，又能提高后牙牙合贴面修复的抗折性能。
    6.并发症及处理
    6.1修复体破裂
    修复体破裂是造成牙合贴面修复失败的主要原因，其直接原因是咬合应力的集中。裂缝起初多由面或修复体边缘的咬合应力集中点开始。根据破裂部位可分为修复体内破裂、修复体和粘接界面破裂、修复体和牙体组织破裂。其中当牙体组织纵折至龈下累及牙根时，因无法进行再次修复，又称不可修复型破裂；而其他类型的破裂，称为可修复型破裂。
    体外研究显示，以氧化锆为修复材料虽能提升抗折强度，但相比二硅酸锂玻璃陶瓷更容易出现累及牙体组织的破裂。而用二硅酸锂玻璃陶瓷和树脂基陶瓷修复时，可修复型破裂为主。近来，三维有限元分析显示，二硅酸锂玻璃陶瓷相较于树脂基陶瓷牙合贴面，修复体的最大主应力较大，牙体组织受力较小。
    另有体外研究显示，纤维增强树脂牙合贴面修复活髓牙能减少不可修复型破裂的产生。但有学者在无髓牙髓腔充填树脂中增加纤维网络没有明显减少牙合贴面修复不可修复型破裂的发生。若修复体破裂表现为边缘的微小裂纹，可考虑密切随访。
    若有细小碎片，可行抛光处理。如果是树脂基陶瓷牙合贴面，建议在橡皮障隔湿下，进行喷砂和硅烷偶联处理后采用树脂粘接修复。若出现严重折裂，则需重新修复。
    6.2修复体脱落
    修复体脱落的原因是粘接失败。如牙合贴面完整脱落，清洁修复体组织面和牙齿粘接面后，重新粘接。若牙合贴面脱落伴破损，应重新取模和制作修复体。
    6.3牙本质敏感和牙髓并发症
    如出现牙本质敏感症，建议调整咬合，脱敏并继续观察。修复后如出现牙髓炎症状，首先判断是否可逆。可逆性牙髓炎首先调并观察；若发生不可逆性牙髓炎，则需进行根管治疗。
    6.4边缘密合性不佳、边缘染色及继发龋
    继发龋是后牙粘接间接修复体的常见并发症。修复体边缘密合性不佳也可造成边缘染色和继发龋。边缘染色或密合不佳首先建议边缘抛光处理。继发龋范围较小时，可以去龋后进行树脂充填治疗，定期随访；如龋损范围较大，建议重做修复体。龋易感人群，不宜采用牙合贴面修复，建议全冠修复。