生物导向性预备技术的临床研究与应用现状

    生物导向性预备技术（biologically oriented preparation technique，BOPT）自2008年由意大利学者IgnazioLoi提出在天然牙美学修复中使用后，逐渐被欧洲学者们所接受并应用到临床治疗中。随着对于生物导向性预备技术的相关研究结果的发表和国际国内学术交流，近十余年该技术受到来自世界各地学者们的关注。
    从天然牙修复到种植修复，从病例报告到前瞻性研究均有报道。但是，国内对于生物导向性预备技术尚未有过系统的介绍和报道，本文以生物导向性预备技术检索得到的文献为主要分析对象、辅以必要的其他参考文献对生物导向性预备技术进行分析讨论。
    1.生物导向性预备技术的概念与发展
    生物导向性预备技术（biologically oriented preparation technique，BOPT），最早由意大利学者IgnazioLoi于2008年提出，并于2013发表了第一篇英文文献。在龈沟内使用旋转器械进行牙龈轻刮治的技术（Curettage gengivale，意大利语）于上世纪八十年代已有报道，RexIngraham等人描述了此技术应用于牙体预备中。虽然Loi等在文献中给出了BOPT的详细临床和技工室操作步骤，但是并未明确给出其定义。
    本文作者通过对文献的总结和与较早使用该技术的学者们讨论后，将其定义理解如下：生物导向性预备技术是以牙体缺损的美学与功能修复为目的、以无肩台牙体预备和龈沟内上皮预备为基础，通过调整临时修复体的对应牙龈部分塑形软组织并将此形态精确复制到永久修复体之上，以达到符合生物学原则的固定修复技术。最初的BOPT技术是针对天然牙提出的，后逐渐应用到种植修复领域中。
    2.BOPT的技术特点与应用范围
    在天然牙固定修复中，根据预备体边缘形式可将牙体预备分为两大类：垂直型牙体预备和水平型牙体预备，即无肩台牙体预备和肩台型牙体预备。BOPT的牙体预备属于垂直型牙体预备，即无肩台牙体预备。在临床工作中，水平型牙体预备（即肩台型牙体预备）以其边缘终止线清晰唯一、规范操作下易获得良好边缘密合度等优势，成为临床上应用非常广泛的预备方式。
    水平型终止线包括圆角斜面、平角斜面、直角肩台等，应形成清晰并且唯一的终止线（finish lines）。而出于对修复体边缘设置、修复体穿龈角度及修复体边缘强度等考虑，垂直型牙体预备（即无肩台牙体预备）的应用较长时间内局限于金属修复体。垂直型终止线包括羽状边缘、刃状边缘等，其预备体上应形成并不惟一的终止区域（finish area）。
    釉牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ）是牙颈部釉质与牙骨质的交界，包含了釉质与牙骨质相连接、釉质与牙骨质不相接和牙骨质覆盖釉质三种形式。其中以覆盖式最为稳定，连接式次之，不相接式由于其牙本质暴露更易出现牙齿敏感、楔状缺损、根面龋、龈退缩等一系列问题。
    BOPT修复体颈部的穿龈轮廓重建患牙的釉牙骨质界轮廓，便于与牙骨质形成连接式或覆盖式关系，根据软组织塑形的需要调整修复体的穿龈角度，在修复的同时实现软组织塑形的目的，这是其与传统刃状边缘修复体的重要区别。同时，BOPT减少了牙体薄弱区——牙颈部牙体组织的预备，这对于修复保存健康牙体组织、尤其对于髓腔宽大的年轻恒牙具有重要意义。因此BOPT可视为垂直型牙体预备的发展，但简单地将BOPT归为垂直型牙体预备技术的一种似有欠妥。
    在国内的报道中也将BOPT视为刃状边缘基础上发展而来的一种技术。BOPT主要包括垂直型牙体预备和软组织整塑两部分。该技术的特点包括：牙体预备将对沟内上皮进行磨削，可通过修复体穿龈轮廓形态的变化对牙周软组织进行塑形调整，修复体边缘通常位于龈下0.5-1.5mm，修复体重建基牙的CEJ轮廓。
    牙龈生物型是选择预备体边缘形式时需要考虑的因素之一，有报道称由于薄龈型和厚龈型均可应用BOPT修复方式，且有个别文献报道发现BOPT修复能够增加牙龈的厚度，但多数研究在开始时即采用厚龈型的病例。因此有软组织塑形需求，出于美学原因等需要采用龈下边缘形式，且牙龈生物型为厚龈型的修复治疗时可考虑应用BOPT。
    而在薄龈型的病例中，由于文献报道相对少，龈组织易退缩，此时应慎重使用BOPT。基牙高度不足、前牙美学修复、基牙垂直向破坏较多、CEJ受损的病例等更适用于此技术修复。对于牙周病引起牙周组织退缩的患牙，其无法满足水平型边缘的预备要求或者为了达到水平型边缘需磨削大量的牙体组织，此时BOPT既能通过垂直型边缘减少牙体组织的磨削，又能通过重建CEJ轮廓,为牙周组织提供有力的支撑,亦适用于有相应需求的种植病例。
    3.临床应用与进展
    BOPT早期较多应用于天然基牙的全冠修复，近年来不断有医师尝试采用BOPT进行前牙区美学修复，其中不仅包含了全冠修复体，也包含了固定桥、贴面以及种植体支持的全瓷修复体。这些报道包括回顾性研究、前瞻性研究和病例报告，研究时间从半年到五年不等，总体临床效果令人满意。
    关于应用BOPT进行全瓷贴面修复的文献报道较少，主要形式为病例报告内容多为对天然牙进行关闭缝隙治疗，调整不协调的上前牙软组织，以及进行无创、微创贴面修复治疗。常见固定修复体失败的原因包括生物并发症和机械并发症：生物并发症包括牙髓炎、根尖周炎、继发龋根折、根裂、牙龈炎、牙周炎等，机械并发症包括修复体变形、折断、破损、脱落等。修复体边缘断裂是全瓷修复中常见的失败形式。
    相比刃状边缘，BOPT修复体的边缘“凸形”更能避免修复体折断：有学者研究发现均质氧化锆全瓷冠随着边缘补偿角度的增大，边缘变薄，抵抗应力的能力变小。已有的跟踪随访研究发现BOPT修复体3-4年的成功率为96.5%-100%，机械并发症和生物并发症发生率与水平型修复体的类似。
    有学者担心BOPT修复体边缘对牙周组织健康有影响:BOPT修复体过突的牙颈部外形会引起类似悬突的不良刺激，修复体边缘密合度不佳易引起修复体周围软组织炎症。实际上，修复体边缘形态是有弧度的，这个弧度可根据患牙的实际情况调整临时修复体穿龈轮廓的形态来塑形软组织，不存在“过突”或者“悬突”的问题。
    需要指出的一点是：由于目前对BOPT修复体的相关研究较少，时间相对短，对于边缘密合度的问题需要更多研究支持。根据已有的研究报道，经过标准加工的垂直型边缘的密合度与水平型边缘的密合度没有差别，没有任何一种形式的边缘被证明其密合度优于其他的形式的边缘。
    PaoloVigolo的研究也证实垂直型边缘修复体的边缘间隙为35.44±0.40μm，这与水平型边缘修复体的边缘间隙35.45±0.33μm差异没有统计学意义。修复体周围软组织退缩是另一常见失败原因,而BOPT对软组织稳定具有一定优势：通过不断调整临时修复体的穿龈轮廓来塑形软组织，通过精确复制穿龈轮廓使得永久修复体为牙周组织提供长久、稳定的支持。
    经过BOPT的牙体预备后，基牙消除了既有的釉牙骨质界，未来会由修复体与基牙牙根表面形成新的交界，并形成穿龈轮廓，修复体的边缘位置可根据需要在终止区域范围内调整。据文献报道，BOPT修复天然牙时修复体的边缘位于龈下0.5-1mm左右，种植修复体的边缘位于龈下1.0-1.5mm左右。
    BOPT的临时修复体佩戴时间要求比较长，通常在4周以上。只有在获得健康、稳定、满意的牙龈组织外形后，才会制作更换永久修复体，此时将临时修复体和软组织轮廓精确复制到永久修复体上对牙周组织的稳定尤为重要。对于BOPT牙周软组织的系统性研究是目前文献中报道最多的，从报道中可以看出应用BOPT修复体的软组织均获得了良好的健康状态和稳定性。
    BlancaSerra-Pastor等通过对天然牙BOPT全冠修复四年的随访研究中发现，探诊超过3mm的比例由0%增加至2.1%：分析发现这种比例的变化并无统计学意义。另有研究发现BOPT修复体的探诊出血比例18%与全口探诊出血比例17.71%无差别。Rubén Agustín-Panadero等人通过3年的前瞻性随机对照研究发现，与螺丝固位（2.00±0.98mm）和水平型边缘修复（1.23±0.55mm）相比，BOPT种植修复体周围的角化龈更宽（2.74±0.72mm）。
    鉴于BOPT在天然牙修复中良好的软硬组织效果，使得该技术从天然牙修复被逐步应用到种植修复领域中。种植体-基台颈部的聚合形态和BOPT修复体结合被认为能够预防种植体周围的骨吸收并有利于牙槽嵴顶的保存，维护牙周组织的稳定性，在部分病例中不需要通过软硬组织移植等复杂且昂贵的手术即可达到改善种植体周围组织的功能和美学效果的目的。在年轻患者和老年患者的前牙种植修复中亦可获得满意的红白美学效果。
    BOPT的基台与常规基台不同，主要体现在基台颈部的结构设计上。常规修复基台的外形主要设计成模拟天然牙水平型预备体的形态，轴面聚合度范围从6°到20°不等。无论是骨水平还是软组织水平的常规种植体，缺失牙的穿龈部分依靠基台或者基台一体冠形成，这部分结构需要从种植体顶部形态逐渐过渡到类似待修复的天然牙的形态。
    这类设计的主要缺点是会对种植体周围的软组织形成向外向根尖方向的“推力”，在将口内愈合基台更换成尺寸更大聚合度更大的愈合基台时可以非常明显的观察到：软组织的垂直高度降低，牙龈的厚度减小。而BOPT基台的设计理念不同，这类基台没有确定的终止线，从种植体到基台到顶端平滑过渡无台阶，类似天然牙垂直型预备基牙。
    基台主要负责连接种植体与修复体，而修复缺失牙、重建穿龈轮廓、为软组织提供支持的任务主要由修复体来完成。这类设计的优点是：牙冠的外形和穿龈轮廓可以依据需要来制作以达到为周围软组织提供稳定支撑的目的，维持牙周软组织的稳定性，有效减少龈退缩等临床并发症。
    关于应用BOPT技术修复对种植体周围骨组织改建的影响报道比较少，目前已有的研究结果是积极正面的：有关研究认为应用BOPT修复的种植体周围骨水平的稳定与角度基台为软组增厚提供了空间以及修复体和软组织之间形成紧密连接从而防止细菌入侵有关系。
    2019年，LuigiCanullo在文献中报道，经过3年随访研究发现前牙种植修复骨水平变化为0.071±0.11mm。也有报道发现经过3年随访研究，BOPT种植修复体周围硬组织变化为0.1±0.28mm，相比水平边缘的螺丝固位0.35±0.37mm和粘接固位0.67±0.62mm，BOPT种植修复体周围硬组织更加稳定。
    最新研究结果也认为，BOPT修复的种植体周围的软、硬组织相对更稳定,可以获得满意的红白美学效果。
    4.BOPT的发展方向与局限性
    综上可以发现，BOPT作为近20年发展起来的技术，它的优点可从临床和生物两方面来分析。临床优势包括：消除了既有的釉牙本质界；未来修复体的边缘可根据临床需要在一定范围内——终止区域进行选择；修复体重建CEJ轮廓时可自由调节穿龈角度以满足美学需求；保存牙体组织；操作简便快速；临时修复体制作简单且易于重衬；制取印模方便。生物优点包括：增加牙龈厚度；易于维持牙周组织的长期稳定；对牙周组织有塑形作用。
    从目前的应用和研究来看，BOPT的应用在中、短期内的临床效果良好。但与传统修复技术相比，BOPT的应用历史和相关文献显然不足，其临床应用中尚存一些待研究的问题。目前见刊的关于BOPT的文献全部为临床研究，尚未见相关的实验室研究进行深入探讨，缺乏组织学的相关证据。
    BOPT修复后龈组织的塑形效果，均基于病案报道中作者对病例的观察和描述，未见有力的科学证据和客观测量数据证实龈组织发生了增厚或龈缘水平发生了冠根向移动。尽管在文献中对于BOPT的描述指出，此技术在薄龈型（thin gingival biotype）和厚龈型（thick gingival biotype）病例中均可应用，但是见刊的病例报道中，明确记录了牙龈生物型的病例多为厚龈型病例。并且在所有见刊的病例报道中，均无影像学证据明确牙槽嵴的具体水平与形态。
    因此对于龈沟深度、结合上皮宽度以及牙槽嵴顶位置的判断全部依赖于术者的术中判断。一方面使得BOPT的技术敏感性增加，另一方面可见BOPT的适应症范围仍有待精确。通过临床病例的观察，尽管有些成功病例在应用了BOPT后，确实获得了理想和稳定的软组织美学效果，但是重塑后的牙龈组织是否真的如发展此技术时所期望的那样，与根面牙体组织获得了附着，封闭了龈沟内的CEJ，从而获得长期稳定的健康龈组织，目前尚缺乏组织学或影像学证据的支持。BOPT的确切临床效果，仍然需要更多的科学证据和更长期的临床研究进行探索。