釉质白垩斑治疗方法的研究进展

    白垩斑（white spot lesions，WSL） 即白垩质，是一种不透明的病损，通常位于凹陷、裂隙和光滑的牙齿表面。病损釉质表面和表层下脱矿，密度降低，易被酸或外界刺激破坏。由于矿物质流失改变了光特性，釉质失去正常的半透明性，呈白垩样外观，且在釉质脱水时更加明显。这些病损有再矿化的潜能，经过再矿化处理后，釉质可恢复健康，同时增强对酸的抵抗力。
    白垩斑起源于萌出前或萌出后的釉质损伤。氟斑牙、创伤性钙化不全及磨牙-尖牙区矿化不全起源于釉质发育过程受干扰。萌出后的白垩斑常见于龋病发展过程中以及正畸治疗过程中的牙齿。正畸患者由于口腔清洁难度加大，托槽等正畸附件易出现菌斑堆积，出现白垩斑的概率高于非正畸者，且白垩斑可在正畸治疗的早期即出现，是正畸治疗较为常见的并发症。
    在正畸患者中，白垩斑的总体患病率为33.8%~97%，约一半的患者有多数牙受累。白垩斑的病理改变主要发生在牙齿的釉质。由于受累牙面菌斑长期堆积，其内的致龋细菌将食物中的糖转换为有机酸渗入釉质，引起釉质中钙盐流失，从而导致釉质脱矿，改变了釉质的光学特性，使牙齿表面失去光泽，逐渐呈现出白垩样外观，而其质地比健康釉质要软。初始溶解导致釉质内少量矿物质的损失，并具有类似于透明区的外观。随着持续脱矿，而初始病变没有再矿化，就形成了一个与周围的健康釉质相似的表面带。
    随着矿物质从釉质底层不断去除，病变的双折射体形成，将上覆表面区与透明区分开。如果病变的发展时间较长，会出现一个暗区。如果病灶形成时间较短，则不会形成暗带，若脱矿严重，病灶前部就会迅速推进，形成较大的病损体部和最小厚度的表面带。当发生一定程度的脱矿，病变才会出现白斑外观，临床检查就可以检出。
    根据Gorelick等的研究，可对釉质白垩斑进行评分分级。1分：没有白斑形成；2分：轻微白斑形成；3分：过多的白斑形成；4分：白斑形成并成洞。白垩斑对牙齿健康有着极大的危害，白垩斑病变代表了临床可见的龋病的最早进展。
    龋病是口腔最常见的疾病之一，龋病的形成过程是一个脱矿和再矿化的循环过程。如果脱矿过程没有中止，釉质脱矿逐步发展，会造成釉质崩解，从而形成龋洞。因此，白垩斑不仅影响牙齿外观，不加干预还可逐步发展为龋洞，对白垩斑的干预治疗就有着较高的临床意义。白垩斑的干预措施中，口腔卫生指导非常重要，但患者可能需要其他措施的协助，包括氟化物、氯己定漱口水、木糖醇、饮食改善或含钙再矿化产品等，这些措施可以帮助防止釉质脱矿，增强再矿化，并改善口腔内菌斑堆积情况。
    对已确定的白垩斑病变的修复治疗，可以从最保守的治疗措施（用氟、钙和磷酸盐再矿化） 到有创治疗措施（牙体预备和瓷贴面）。在疗效评价方面，由于白垩斑可通过病变范围和不透明度来评价严重程度，因此对临床疗效的评估可采用面积、光密度、颜色变化等几个指标。在Shan等的研究中，使用口腔内照片，通过Image J软件测量每颗受影响的牙齿上的病变区域宽度，并使用Image-ProPlus 软件测定白垩斑病变区域与周围正常釉质的综合光密度，从而测量病变的颜色变化，以此来评价白垩斑的严重程度。本文通过综述目前临床推荐的治疗方法及其效果与临床应用，旨在为临床治疗白垩斑提供帮助。
    1.口腔卫生指导
    口腔卫生是新的白垩斑出现或现有白垩斑进展的强有力的预测因素，由于口腔卫生状况不佳和菌斑堆积时间过长是导致白垩斑形成的主要因素之一，所以口腔卫生状况差的患者新的白垩斑出现或现有白垩斑进展的风险更高。有研究强调：进行口腔卫生教育和就诊期间进行定期口腔卫生检查对白垩斑的防治具有重要价值。此外，反复的口腔卫生指导可以提高患者刷牙技术，从而提高刷牙时间和口腔保洁效果。较复杂的口腔清洁措施也需要医护人员对患者进行指导及在就诊期间对患者进行训练。
    2.再矿化治疗
    2.1 氟化物的应用
    氟化物在预防龋齿方面有重要地位。研究发现：定期在监督下使用含氟漱口水漱口的儿童和青少年，龋齿明显减少。氟化物可通过3种机制干预龋病进展：1） 阻止釉质脱矿；2） 促进釉质再矿化；3） 抑制细菌产酸。氟化物还可与羟磷灰石结合形成氟磷灰石，氟磷灰石比羟磷灰石有更强的抗酸性溶解性能。
    作为一种非侵入性和便捷的干预手段，应用再矿化剂，如牙膏、氟涂料和漱口水等局部氟化物，是最常用的治疗釉质脱矿和正畸诱导的白垩斑病损的手段。氟化物在治疗过程中有多种应用方式，包括以下几种。1） 由医生及护士在受累牙面局部使用氟化物；2） 在医生指导下，患者在家局部用氟；3） 饮食中补充氟化物（如含氟牛奶）；4） 使用含氟牙膏。
    正畸治疗过程中，还可以使用含氟的支架黏合剂和正畸橡皮筋，从而使氟化物缓慢释放到口腔中。含质量分数2.5%氟的生物活性玻璃，按1%、3%、5%的质量分数与正畸黏合剂混合，制备出的正畸黏合剂样品，具有抗菌及抗脱矿作用，具有抗白垩斑病损的效果。漱口水和牙膏等形式的自用局部氟化物已被广泛使用，但这些制剂的使用频率和用量取决于患者的依从性，从而显著影响临床治疗效果。
    不同于患者自行使用氟化物，专业用氟由专业医护人员在就诊期间于受累牙面局部使用氟化物，使用的氟化物形式以凝胶、泡沫和涂料为主，目的是在釉质上维持较高浓度的氟化物，以防止脱矿，并帮助已经脱矿的区域再矿化。Helfenstein等对8项临床研究的结果进行荟萃分析，得出的结论为：如果每隔6个月使用1次氟化物涂料Duraphat，龋齿发生率可降低38%。正畸结束后，使用氟化物治疗依据病损所在位置和程度上有所不同。
    高浓度氟化物可通过表面过度矿化阻止再矿化，从而增加牙面永久性着色的风险，有损治疗效果。近年来，多种含有其他活性成分的再矿化剂已经相继开发出来。目前最关键的问题是再矿化剂组分、使用剂量、使用频率及使用方式的确定。研究显示：氟化钠（sodium fluoride，NaF） 涂料和酸性磷酸氟（acidulated phosphate fluoride，APF） 泡沫在预防正畸治疗后白垩斑病损方面效果最佳，其次是二氟硅烷（difluorosilane，Dfs）涂料和高浓度氟化物牙膏（high-concentration fluoride toothpaste，HFT）。
    正畸患者每周应用氟化物凝胶可减少龋病活动；每周在家中使用氟化物凝胶可抑制正畸患者的初期龋损，但高剂量氟化物（1.25%） 似乎对正畸后白垩斑发展没有明显的积极影响。尽管已有相关研究，但有关最佳再矿化效果的氟化物浓度和为白垩斑再矿化提供最佳效果的使用方式仍未明确，尚需进一步探索。
    2.2 酪蛋白磷酸肽钙磷复合体（casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate， CPP-ACP）的应用
    1995年，研究人员在动物龋齿研究中证明了CPP-ACP具有再矿化潜力；2009年时，开始用于治疗白垩斑病变。过去几年中已经研发出在致龋条件下释放有助于釉质和牙本质再矿化物质的药剂。例如成分中含有酪蛋白磷酸肽（casein phosphopeptide，CPP） 和无定形磷酸钙（amorphic calcium phosphate，ACP） 的基于牛奶蛋白质的一种合成物，当它们结合到牙齿表面的生物膜时，可以减少脱矿并促进病损釉质再矿化。
    同时CPP-ACP也具有抗龋特性，它延迟生物膜的形成并抑制细菌黏附到牙齿表面。作为钙和磷酸盐的储存库，CPP-ACP大大减少了龋病病变的深度并增加了釉质的矿物质浓度。这些矿物质在生物膜和牙齿表面形成纳米复合物，形成一道屏障，对釉质脱矿引起的pH值变化具有高度抵抗力。对CPP-ACP的应用还在探索中。
    有研究显示：CPP-ACP和氟化亚锡（SnF2） 组合对以蔗糖为底物的多菌生物膜的脱矿抑制作用明显，可使釉质脱矿率降低72%。此外，CPP-ACP和SnF2组合物对多菌种生物膜的细菌组成有抑制作用，所有3种产酸和耐酸菌种的丰度都在减少，具核梭杆菌成为SnF2/CPP-ACP处理后的生物膜的主要细菌成分。CPP-ACP和SnF2的组合在牙齿表面产生独特的相互作用，锡离子聚集CPP纳米复合物，促进离子释放和交联CPP纳米丝与牙齿表面接触后的自组装。这可使它们能够被输送到病变的更深部分，从而使整个病损内发生再矿化。
    MI Varnish是一个可用于生物体的涂料处理产品，包含钙、磷酸盐和氟化物。该产品在牙齿上停留的时间比其他氟化物涂料更长，并可在口腔中释放大量的氟化物和钙。MI Paste是一种水基、无糖的奶油状混合物，像牙膏一样装在管子里，可直接涂抹在牙齿上，可以帮助调理、保护和重建牙齿表面。MI Paste通过钙和磷酸盐来补充牙齿中的矿物质，使牙齿更加坚固。
    研究显示：MI涂料和MI糊剂的改良应用是提高CPP-ACP对釉质表面白垩斑病变再矿化效果的有效方法。关于CPP-ACP与氟化物的疗效对比尚未有明确结论。研究显示：CPP-ACP可有效预防和治疗正畸托槽周围的白垩斑病损，但其效果并不比单独使用氟化物高，因此可以考虑使用含CPP-ACP的产品作为氟化物的替代品，以预防和治疗正畸治疗后的白垩斑病损。
    3.美学修复治疗
    3.1 树脂渗透技术
    树脂渗透的概念是1970年提出的，此后低黏度的树脂材料，如密封剂和黏合剂开始用来修复脱矿的牙齿釉质。随着渗透技术研究的深入，树脂渗透技术的临床应用得到了空前发展。树脂渗透技术的应用基础是通过酸蚀病变表面以改善表面多孔性和随后低黏度树脂向低矿化或脱矿牙釉质间隙的渗透，从而改变多孔釉质的折射率，由充满空气或水的脱矿釉质转变为浸润的树脂材料，改变了病损釉质的光学特质，使渗透树脂的折射率更接近羟磷灰石，从而改善其美观。通过树脂渗透，低黏度光固化树脂封闭了病损釉质区域，从而阻止病损继续发展形成龋洞。
    树脂渗透技术的疗效已经得到一些研究的证实。树脂渗透可增强脱矿釉质的机械阻力，同时也可增加健康釉质对脱矿的抵抗力。体外研究显示：树脂渗透技术带来的美学效果优于ACP或氟溶液应用带来的临床效果。然而，对于釉质深部病变造成的白斑或某些类型的外伤性低矿化，或者是严重的氟斑牙病例，浅表树脂渗透技术没有明显的治疗效果。
    随着深层树脂渗透技术的发展，需要对釉质进行少量预备，从而促进树脂渗透入更深的层面。若牙体预备后观察到缺损较大，则需要进行牙体修复材料充填，因此深层渗透技术的一大难点在于正确判断使用的时机。目前认为，深层树脂渗透适用于起源于表浅釉质的较严重的白垩斑病损，可作为表浅树脂渗透技术的补充。
    与此同时，树脂渗透技术在临床应用中仍存在着难点，比如怎样可靠地预测该技术对于白垩斑病变的掩蔽效果。掩蔽效果不足的一个原因可能是病损表层厚度的变化很大，导致树脂在病损牙齿部位的穿透受阻，难以充分发挥其功效。虽然树脂渗透技术还不能成为白垩斑治疗的金标准，但是诸多研究表明：树脂渗透的美学修复效果显著高于自然再矿化或常规应用氟化物涂料。目前对于树脂渗透技术临床疗效和颜色修复长期稳定性的判断，还缺乏设计严谨的随机对照临床试验结果的支持，因此在更精确地确定树脂渗透技术的临床指征之前，进行临床随访是十分必要的。
    3.2 釉质微研磨技术
    20世纪80年代中期，釉质微研磨技术已经被成功地证明可以去除任何颜色和质地的浅层釉质着色，以及对正畸矫治器拆除后釉质表面进行美学修复。由于白垩斑病损的特定结构为高度矿化的表层和底层矿化较差的多孔层，高度矿化的表层阻止了脱矿层从唾液中再矿化，而微研磨的机制被认为是去除表面过度矿化的釉质，从而促进底层脱矿釉质的再矿化。该技术刚兴起时是使用橡皮障进行隔离，将18%的盐酸和细浮石的混合物涂抹在釉质着色区域以去除病损釉质。后来发现，可以使用磷酸与浮石或市场上其他即用型产品的混合物，通过微研磨去除白垩斑。
    一般来说，微研磨技术更适合浅表病变，可以完全去除病变釉质。研究显示：经过微研磨处理后，白垩斑的尺寸可以减小到44%。还有研究使用含有盐酸和碳化硅微粒的微研磨材料去除病变釉质，结果证明是一种安全的方法，且对釉质病损具有较好的美化效果。在某些情况下，釉质微磨损后，牙齿会变得更暗或更黄，这是由于剩余的釉质变薄，使得下层牙本质的颜色显示出来的缘故，这种情况可以通过牙齿漂白来改善。使用10%过氧化脲凝胶对先前进行过微磨损的牙齿进行牙齿再漂白，可获得令人满意的美学效果。
    研究发现：微研磨结合紫外光LED和红外激光进行牙齿美白，经过3年的随访，美学效果和治疗效果均得以维持，提示该方法可以作为治疗白垩斑的一种很好的保守治疗选择。
    3.3 有创牙体修复技术
    除以上几种方法外，充填治疗、瓷贴面修复、冠修复等也是釉质美学修复的方法。这类修复技术可通过将金属材料、复合树脂、瓷等修复材料粘接到患牙部位，将病损部位覆盖或包裹起来，进而改善牙体色泽或恢复正常牙体形态。这些方法均为有创技术，在进行充填修复之前，需要为修复体创造一定的空间，因此需先磨除龋损组织，因而对健康釉质损伤较多。
    尽管目前的技术还在不断改善，尽可能减少对健康釉质的损害，但其创伤性的特点还是制约了其发展。虽然有创修复技术可起到一定的治疗效果，但在早期会造成牙体组织丧失，使牙面形态发生改变，故一般不推荐用于早期龋损的治疗。在临床上，对早期龋损的治疗也正不断地由有创治疗方法转变为无创治疗方法，更多更优的微创治疗方法也是将来研究的主流方向。
    4.小结与展望
    白垩斑的出现严重影响患者的牙齿美观及患者正畸治疗的满意度，因此，临床对于白垩班病损的干预具有显著意义。目前暂无足够临床试验证据来指导白垩斑的治疗。从目前的文献来看，各种手段的治疗措施均具有一定的应用价值。口腔卫生指导是其他口腔治疗干预的基石与保障，可减少菌斑堆积，减少白垩斑的发生与进展。
    对于已经发生的白垩斑病损，氟化物及CPP-ACP等的应用可促进病损再矿化，提高对酸的抵抗力，临床疗效较为肯定；但最佳应用浓度、应用方式及应用频率尚未得到明确结论。对于较严重的病损及希望改善美观的患者，树脂渗透技术及釉质微研磨技术具有较好的美学效果。
    目前也有更多其他的治疗手段尚在研究中，但如何更加科学有效地治疗白垩斑，需要更多设计严谨的临床试验和长时间随访来验证。不同的有效组分如何组合使用，有效成分的改进及应用方式的创新也需要不断进行探索，以达到更佳的临床疗效。