【摘要】 目的 探讨经正畸-正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错畸形患者在矫治前和手术后不同时期颌面部硬组织角度的变化，评估治疗效果的长期稳定性。方法 选取24例骨性Ⅲ类错畸形患者，在矫治前（T0），正颌手术后3个月（T1）、术后1年（T2）和术后3年（T3）拍摄X线头颅定位侧位片，测量反映颌面部硬组织变化的16项角度指标，比较矫治前和正颌手术后不同时期这些指标的变化情况。结果 1）T1与T0的比较：除N-S-Ar、N-S-Ba、N-S-Go、NBa-PtGn以及Y轴角的变化很小，其差异无统计学意义外（P>0.05），其余11项指标的变化均有统计学意义（P<0.05）。2）T2与T1的比较：SNPo、U1-SN的变化有统计学意义（P<0.05），其余指标的变化均无统计学意义（P>0.05）。3）T3与T1的比较：仅U1-SN变化明显（P<0.05）。4）T3与T2的比较：所有测量项目的变化均很轻微，其差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 经正畸-正颌联合治疗后，骨性Ⅲ类错畸形患者的硬组织测量角度在术后3个月到术后1年期间即术后正畸治疗阶段存在一定程度的变化，但并未对手术效果产生根本影响。
【关键词】 错畸形 骨性Ⅲ类 正畸-正颌治疗 头影测量
严重骨性Ⅲ类错畸形患者不仅存在着牙齿的错畸形，还存在着颌骨形态结构的异常，其治疗非常困难而复杂。这种畸形不仅影响患者的面部美观和口颌功能，对患者的心理健康也会产生一定的不良影响[1]。因此对严重骨性错畸形的治疗越来
越受到医生和患者的重视。对处于生长发育期的安氏Ⅲ类错畸形患者，可以通过生长改型治疗，利用患者自身的生长潜力，使用某些矫正装置，治疗和减轻骨骼畸形。但对成年患者来说，单纯的正畸治疗往往难以取得良好的效果，多数需要采用正畸-正颌外科联合治疗，达到矫正牙颌畸形、改善面部美观和恢复正常口颌功能的目的。本研究选择严重骨性Ⅲ类错畸形患者，经LeFortⅠ型截骨术前徙上颌、双侧下颌升支矢状劈开术后徙下颌加颏成形术治疗后，应用X线头影测量方法，分析治疗前后患者硬组织的角度变化和术后长期稳定性，以期为术前的测量分析、诊断设计和治疗提供临床参考依据。
1 材料和方法
1.1 样本选择
选取24例在山东大学口腔医院正畸科门诊进行口腔正畸-正颌外科联合治疗的严重骨性Ⅲ类错畸形患者为研究对象，其中男性14例，女性10例；矫治前年龄19～25岁，平均年龄（22.4±3.6）岁；手术前的正畸治疗时间平均为（12.2±4.9）个月，手术后正畸时间平均为（11.9±4.1）个月；手术后3年左右复查，复查时间平均（38.5±3.1）个月。
所有患者均满足以下条件：1）在山东大学口腔医院正畸科进行术前正畸治疗，然后在颌面外科进行正颌手术，且术后的正畸治疗仍由原矫治医师完成；2）均进行同期双颌手术加颏成形术；3）均已过生长发育期，上下颌骨无生长潜力或极少；4）均是单纯发育畸形，无外伤及综合征，无先天性畸形（如唇腭裂畸形等）；5）无正畸治疗史，无头及颌面部外科手术史。
1.2 矫治方法
1.2.1 术前正畸 术前正畸治疗完全去除牙齿代偿，排齐上、下牙列；若上下颌牙弓宽度存在不调者则矫正宽度不调。正颌手术前1个月上下颌弓丝皆换为0.48 mm×0.64 mm不锈钢方丝。
1.2.2 正颌外科手术 本研究患者均采用LeFortⅠ型截骨术前徙上颌，下颌升支矢状劈开截骨术后徙下颌，并同时行颏成形术。手术后2～3个月复诊，行术后正畸治疗。
1.2.3 术后正畸 关闭上下牙列术前余留的少量间隙和在术中因骨块移动产生的小间隙，并通过垂直牵引消除因手术造成的后牙局部小开；调整上下牙列咬合关系，配合不同的颌间和颌内弹力橡皮圈牵引，对牙齿进行精细调整；最后达到尖牙Ⅰ类咬合关系和后牙良好的尖窝咬合关系，前牙覆覆盖正常，无牙齿扭转，牙列中无间隙，上、下牙列排列整齐。治疗结束后用保持器保持2年。
1.3 研究方法
1.3.1 拍摄X线头颅定位侧位片 分别拍摄治疗过程中4个时间点的头颅定位侧位片，即矫治前（T0），正颌手术后3个月（T1）、术后1年（T2）和术后3年（T3）。所有头颅定位侧位片均由同一操作员在同一台头颅定位X线机上进行拍摄。
1.3.2 测量方法 由笔者在一段连续的时间内用
4 H硬质铅笔在硫酸描图纸（3M公司，美国）上完成全部X线头颅定位侧位片的定点、描记。再依据标志点描绘出16项角度测量指标进行测量分析。为减少误差，每张X线片隔周重复描记并测量3次，要求前后测量结果无统计学差异；最后取3次测量值的平均值作为最终数据。分别对24例患者矫治前、术后3个月、术后1年和术后3年4个阶段硬组织角度的变化进行统计学分析，探讨硬组织角度变化的稳定性。
1.3.3 测量项目 本研究选择16项角度指标作为测量项目，包括11项颌骨测量角度和5项牙齿测量角度。颌骨测量角度包括：SNA（蝶鞍中心、鼻根点和上齿槽座点构成的角）、SNB（蝶鞍中心、鼻根点和下齿槽座点构成的角）、ANB（上齿槽座点、鼻根点和下齿槽座点构成的角）、FH-MP（下颌平面角，下颌平面MP与眼耳平面FH的交角）、NP-FH（面角，面平面NP与眼耳平面FH相交之后下角）、N-S-Ar（鼻根点、蝶鞍中心和关节点构成的角）、N-S-Ba（鼻根点、蝶鞍中心、颅底点构成的角）、N-S-Go（鼻根点、蝶鞍中心、下颌角点构成的角）、SNPo（蝶鞍中心、鼻根点、颏前点构成的角）、NBa-PtGn（鼻根点和颅底点的连线与翼上颌裂点和颏顶点的连线相交之下前角）、Y轴角（蝶鞍中心和颏顶点的连线与眼耳平面相交之下前角）。牙齿测量角度包括：U1-SN（上中切牙长轴与前颅底平面相交之下内角）、L1-MP（下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角）、U1-NA（上中切牙长轴与鼻根点和上齿槽座点连线的交角）、L1-NB（下中切牙长轴与鼻根点和下齿槽座点连线的交角）、U1-L1（上下中切牙角，上中切牙长轴与下中切牙长轴的交角）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 12.0软件包进行统计分析，分别计算出24例患者在4个观察时间点各测量项目的均值及标准差，利用q检验（Newman-Keuls法）和秩和检验（Nemenyi法）比较这几个时期测量指标的变化，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
24例患者在4个观察时间段各指标的测量结果及统计分析结果分别见表1、2。术后3个月与矫治前相比，16项测量角度中有11项的差异有统计学意义（P<0.05）。术后11项颌骨测量项目中，除N-S-Ar、N-S-Ba、N-S-Go、NBa-PtGn和Y轴角的改变很小，无统计学差异外，其余6项的差异均有统计学意义（P<0.05）。SNA角比矫治前增大了5.62°，SNB角减小了2.53°，ANB角增大了8.15°；上齿槽座点明显前移，下齿槽座点明显后移；患者由Ⅲ类骨面型改变为Ⅰ类骨面型。面角NP-FH减小了5.14°，差异有统计学意义，说明患者颏前点发生了明显后移。FH-MP角平均减少了3.92°，反映出患者下颌体陡度减少，下面部高度降低。骨性Ⅲ类错患者多数是高角病例，可见手术后患者的下颌平面角改善明显。5项牙齿测量项目术后和术前的差异均有统计学意义，其中术后U1-SN角减小了11.25°，L1-MP角增大了11.78°，说明患者上前牙唇倾、下前牙舌倾的情况有了明显改善，治疗效果显著。
术后1年与术后3个月相比，患者的各项测量指标均有复发趋势，但是变化很小。16项测量指标中，14项的变化无统计学意义，仅SNPo和U1-SN的变化有统计学意义（P<0.05）。SNPo角增大了2.80°，提示颏前点Po发生了前移；U1-SN角增大了3.62°，提示上中切牙唇倾程度加大：说明患者有一定程度的复发。但将术后1年的测量数据与矫治前相比，SNPo和U1-SN角的差异仍有统计学意义，说明虽有复发但在可接受范围之内。
术后3年与术后3个月相比，结果发现，与上颌相关的硬组织测量角度均有轻度向后复发的趋势，与下颌相关的测量角度则有轻度向前复发的趋势。16项测量角度中仅有U1-SN角变化明显，增大了4.15°，其差异有统计学意义（P<0.05）；其他的测量项目虽然有复发改变，但差异无统计学意义。提示正颌手术3年后硬组织测量角度的变化很小，在临床上是可以接受的。
术后3年与术后1年相比，所有测量项目的变化均很轻微，前后差异均无统计学意义，说明患者在术后1年至术后3年期间硬组织比较稳定，手术效果得以保持。
将术后1年、术后3年的测量数据与矫治前相比，可以看出，虽然术后各项测量指标均有不同程度的复发，但与术后3个月时情况相似，除了与颅底平面、前颅底平面相关的测量角度外，均与矫治前有明显差异（P<0.05）。这说明与矫治前相比，患者硬组织变化明显，上齿槽座点明显前移，下齿槽座点明显后移，患者由Ⅲ类骨面型变为Ⅰ类骨面型；患者下颌体陡度减少，下面部高度降低，高角程度有所改善；上前牙唇倾、下前牙舌倾的情况有了明显改善，治疗效果显著。
