【摘要】 目的 探讨上前牙区多颗相邻埋伏牙的导萌方法。方法 选择9例患者的22颗相邻埋伏牙为研究对象，常规拍摄定位X线片，再配合口内检查及模型分析，确定埋伏牙的位置及相互关系，决定拔除或外科手术-正畸联合导萌埋伏牙。结果 22颗相邻埋伏牙中，19颗埋伏牙通过外科手术-正畸联合导萌后顺利进入正常牙弓，未见牙根吸收、粘连，建立了良好的咬合关系；3颗牙根弯曲畸形的中切牙被拔除。9例患者的平均治疗时间为19个月。结论 只要正确判断位置，掌握牵拉的适应证，相邻的多颗埋伏牙可以牵引入正常牙弓，恢复正常的咀嚼功能及美观。
【关键词】 多颗相邻埋伏牙 导萌 定位
牙齿埋伏阻生在临床上较为常见。多颗相邻埋伏牙是指2颗或2颗以上的牙同时、相邻埋伏于黏膜或牙槽骨内。多颗相邻埋伏牙因相距较近，可能产生压迫，牵拉时的难度较大。郑州大学第一附属医院口腔正畸科对9例患者的22颗埋伏牙进行了牵拉，取得了较好效果，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2004年2月—2006年8月在郑州大学第一附属医院口腔正畸科进行治疗的9例患者的22颗埋伏牙为研究对象。9例患者中，男5例，女4例；年龄10.5～15岁，平均年龄12.5岁。
9例患者中，2例患者的左上中切牙及尖牙埋伏；3例患者的右上中切牙及尖牙埋伏，侧切牙近中倾斜及扭转；1例患者的右上侧切牙及尖牙埋伏，中切牙扭转；1例患者的右上3颗前牙埋伏；1例患者的2颗中切牙及1颗尖牙埋伏；1例患者的双侧中切牙及双侧尖牙埋伏。9例患者中，3例患者各有1颗埋伏中切牙的牙根弯曲畸形，4例患者的上侧切牙与尖牙发生了易位。
1.2 治疗方法
常规拍摄定位X线片，包括翼片、全景片、头颅侧位片、螺旋CT等，再配合口内检查及模型分析，确定埋伏牙的位置及相互关系。根据埋伏牙的发育及埋伏情况，决定拔除或外科手术-正畸联合导萌。
对于需要手术-正畸导萌的埋伏牙，分析牙齿移动的先后顺序和方向，确定第1个手术切口的位置及后续的手术进路，常规手术暴露牙冠并粘接正畸附件。整个矫治过程可能需要2～3次开窗术。当导萌牙齿所需间隙不足时，采用螺旋推簧扩展间隙后再行开窗术牵拉。
术后2周使用弱而持久的力进行牵引（一般为0.59 N）[1]。在牵引过程中，根据多颗埋伏牙的相互关系，调整每颗牙齿开始加力的时机、施力的方向等。
2 结果
22颗相邻埋伏牙中，19颗埋伏牙通过外科手术-正畸联合导萌后顺利进入正常牙弓，未见牙根吸收、粘连，建立了良好的咬合关系；3颗牙根弯曲畸形的中切牙被拔除，调整间隙，矫治结束后行修复治疗。对于易位牙，则保持其易位关系不变。9例患者的平均治疗时间为19个月。
典型病例 患者男性，12岁，2004年9月以上前牙区多颗牙未萌来郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊。检查：│13未萌，│2近中倾斜且约80°扭转，│Ⅲ滞留（图1）。X线片示：│13骨内埋伏，│2与│3易位且近中倾斜，│1唇腭向高位阻生（图2）。治疗过程：拔除│Ⅲ，│2向远中倾斜移动，│3开窗并粘接托槽牵引，│1开辟间隙后行开窗术，在│1牙冠的腭侧粘接托槽，牵拉使│1冠向方、根向鼻底旋转移动，移动到一定程度后，再次行开窗术，在│1牙冠唇面粘接托槽。保持│3与│2的易位关系不变，调磨│3形态为侧切牙形态，治疗时间为21个月（图3、4）。
3 讨论
3.1 埋伏牙的定位
多颗埋伏牙并存时其位置关系错综复杂，准确定位是矫治成功的前提。埋伏牙常通过口内检查、模型分析、多角度X线片、CT片或三维重建CT[1]等进行定位。口内检查有时可见到或触摸到埋伏牙隆起。模型分析可较全面地了解埋伏牙邻近的状况。全景片可帮助了解埋伏牙的牙位、数量及大致位置等。头颅侧位片在定位唇腭走向的牙齿时具有优势。翼片有利于判断近远中走向的牙齿与牙列的关系。螺旋CT及CT三维重建技术可以较精确定位每颗埋伏牙的位置，分析埋伏牙相互之间、埋伏牙与已萌邻牙之间以及埋伏牙与颌骨重要结构之间的关系等[2]。
3.2 开窗术及粘接附件
多颗牙埋伏时，常需要2～3次开窗术。术中应尽量减少手术创伤[3-4]，动作迅速轻柔，牢固粘接正畸附件。可靠的附件粘接是导萌埋伏牙成功的关键。笔者在临床上应用压迫加肾上腺素充分止血后即刻粘接附件的方法，未发生1例附件脱落。
3.3 牵拉埋伏牙
牵拉埋伏牙时，一般首先牵拉靠近方的牙齿。根据埋伏方向和埋伏牙之间的关系选择相应的牵引方向，目的是避开对邻牙的挤压，以免造成邻牙牙根的吸收、松动甚至脱落。临床上应按照无压迫无阻挡原则依次将多颗埋伏牙移动到正常位置。
笔者牵引埋伏牙时，在矫治弓丝上弯制相应的曲作为牵引点，调整施力方向以避开对邻牙的压迫。对于腭侧近中倾斜的尖牙，在第一磨牙带环舌侧焊接开口向远中的牵引钩，便于尖牙先远中及稍向腭侧移动；对于唇侧近中倾斜的尖牙，将第一磨牙带环颊侧钩作为牵引点，便于尖牙先远中及稍向唇侧移动，以避免对邻牙的压迫。
3.4 支抗的设计
导萌过程中要注意加强支抗，这主要是因为部分患者正在萌牙中，后牙向前的推挤力量使后牙前移，阻生牙间隙减小，同时阻生牙萌出阻力较大，因此对支抗的要求较高。临床矫治时应使用具有足够强度的主弓丝稳定牙弓，笔者在牵引中通常使用0.46 mm澳丝或0.41 mm×0.56 mm以上的不锈钢丝。
3.5 矫治力选择
矫治力应弱而持久，且牵引速度不宜过快，以利于牙周骨组织的改建及纤维束的重新排列，从而获得稳定的疗效。牵引力过大，可能导致埋伏牙牙髓坏死。相邻的多颗牙埋伏，由于空间的限制，往往有个别牙错位明显。如本文典型病例中│1与│3的位置较高且错位严重，此时应使用弱牵引力，以防邻牙相互压迫，导致不必要的根吸收。笔者常用弹力线、链状皮链、剪开的3/8橡皮圈或结扎丝[2]等牵引埋伏牙。治疗过程中应随时摄片检查埋伏牙移动的情况，及时调整牵引力的方向、大小、开始及终止时间。
【参考文献】
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