作者简介
刘月华，主任医师、教授、博士生导师，现任上海市口腔病防治院/上海市口腔医院院长，国家正畸临床重点专科负责人，兼任中华口腔医学会正畸专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会正畸专业委员会主任委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会常委，英国爱丁堡皇家外科学院院士及正畸专科医师考官，国际牙医师学院院士。
1988年武汉大学口腔医学院本科毕业，1996年毕业于北京大学口腔医学院，获博士学位，1998-2000年为加拿大不列颠哥伦比亚大学牙学院博士后。
舌侧矫治技术的发展
唇侧固定矫治器最大的缺陷是矫治器易被察觉，即使陶瓷和塑料托槽也容易被发现。20世纪70年代，随着直接粘接技术的问世，各种附件可以直接粘接于牙面，隐形的舌侧固定矫治器也于同期应运而生。1976年美国正畸医师科兹(Craven Kurz)获得舌侧矫治器专利,1979年Ormco公司正式生产出舌侧托槽(图1)。与此同时，日本正畸专家藤田(Kinya Fujita)也发明了舌侧矫治器，并于1981年在美国正畸杂志发表相关文章，提出了蘑菇形舌侧弓丝(mushroom arch wire)(图2)。由于成人正畸患者比例上升和接受过舌侧矫治训练的正畸医师们的热捧，80年代初期舌侧正畸在美欧、日本等地区风靡一时。
在20世纪80年代中后期，由于大多数正畸医师缺乏舌侧矫治技术的系统培训，且无配套的技工室间接粘接技术和预成舌侧弓丝，大量病例矫治效果不理想，出现了前牙转矩控制较差、支抗丧失、后牙开、牙齿排列不理想等问题，而且唇侧陶瓷托槽也同时面世，使舌侧正畸事业跌入低谷，甚至销声匿迹了一段时间。直至1996年，随着舌侧托槽间接粘接技术、预成舌侧弓丝及生物力学机制研究等的突破和正畸医师临床经验的积累，舌侧正畸重新走向繁荣，目前舌侧矫治在欧洲和亚洲正广泛开展。按照前牙区舌侧托槽槽沟的方向大致可将舌侧托槽分为水平槽沟型和垂直槽沟型，若按照托槽制作方式大致可分为预成舌侧托槽和个性化定制舌侧托槽。
预成舌侧托槽
早期上前牙区舌侧托槽常因咬合力作用而脱落，自Kurz第五代舌侧托槽开始即增加了平面导板，至第七代该导板更加凸显，这一改进不仅大大减小了上前牙舌侧托槽所受的剪切力，而且还起到压低下切牙、打开咬合的作用(图3)。Kurz托槽均为水平向槽沟，弓丝水平放入槽沟，易于前牙转矩和倾斜度的控制，但对扭转牙的矫治较困难。Kurz先后推出了七代舌侧托槽(图4)和专用器械(图5~6)。21世纪，意大利正畸医师茨佐(r.Giuseppe Scuzzo)和日本正畸医师竹本(Takemoto)合作开发出更小巧的舌侧直丝弓托槽STb(Scuzzo/Takemoto bracket)(图7)，前牙托槽的宽度仅为2.5mm，厚度为1.5mm。该托槽亦为水平槽沟型舌侧托槽。
2001年德国正畸医师维赫曼(Dirk Wiechmann)率先将CAD/CAM技术应用于舌侧矫治器制作，并使用机械手弯制弓丝，这就是最早的个体化定制舌侧矫治器，名为“Incognitobracket”，如今该技术被美国3M-Unitek公司购买。该托槽为贵金属定制托槽底板，托槽底板覆盖牙齿舌面的大部分区域，以增强固位力，个性化定制且轮廓低平的托槽附于底板上(图8)，前牙区托槽槽沟为垂直向，后牙区托槽为水平向，与Curz和STb托槽的水平向槽沟相比，该托槽系统更方便舌侧弓丝入槽，临床操作相对简单，易于扭转牙的矫治，但控制前牙转矩和倾斜度较难;个性化弓丝的弯制也由机器代劳(图9)。因此，该托槽底板大而薄、托槽体小，粘接牢固，患者感觉舒适，而且增加了托槽间距。个性化的弓丝弯制使得矫治的精确性大大提高。
2008年12月广州瑞通生物科技有限公司在国内首次应用CAD/CAM技术成功研制出“e?Brace(易美)”舌侧个性化直丝弓矫治系统，于2009年8月开始临床试验，2011年9月取得产品注册证(图10)。与Incognito托槽一样，该托槽系统前牙区托槽槽沟亦为垂直向，后牙区托槽为水平向(图11)。
准确的托槽定位是取得良好矫治效果的关键步骤。与唇侧固定矫治技术不同，正畸医师很难通过目测将舌侧托槽直接粘着在正确的位置。因此，舌侧托槽定位必须采用间接粘接法(indirect bonding)，即先在实验室完成排牙、托槽定位及转移定位架制作，然后通过转移定位架完成口内托槽的定位与粘接。根据实验室排牙和托槽来源与定位方法不同，总体可分为计算机和手工两种途径。以下介绍目前市场上最常用的Incognito舌侧矫治器、Orapix舌侧直丝弓矫治器、STb预成舌侧托槽的间接粘接。
Incognito舌侧矫治器的间接粘接具体步骤如下：
①制取模型采用硅橡胶印模材料取印模，并灌注成石膏模型，要求牙齿形态完整无变形。
②人工排牙牙(图12)按正畸医师的治疗方案和要求，将模型重新排列，使牙弓整齐且咬合关系良好。
③三维扫描描(图13)将重新排列后的模型进行三维扫描，建立咬合关系良好的数字化模型。
④舌侧托槽设计通过专用软件，在三维模型上设计出托槽的数字化底板(图14)，再添加上部结构，完成托槽的整体设计(图15)。
⑤托槽的蜡型制作和铸造(图16)利用CAD/CAM技术，首先将设计好的个性化托槽制作成蜡型，再使用精密铸造仪进行铸造。
⑥弓丝弯制制(图17)通过软件分析托槽槽沟的位置，得出弓丝形态，再输出至机器手，由机器手按照指令弯制弓丝。
⑦个性化定制托槽的间接粘接将铸造出来的个性化托槽临时粘接到原始模型上，制作转移定位架后，即可交付给正畸医师。国内e Brace托槽的间接粘接类似Incognito舌侧矫治系统。
法国的费兰(Fillion)医师在2011年提出了Orapix舌侧直丝弓系统，该系统使用STb托槽，在STb舌侧直丝弓技术的基础上做出了改进，引进了数字化设计理念。
具体步骤如下：
①数字化模型排牙首先建立牙列的数字化模型，再在数字化模型上将每个牙分割开来。根据正畸医师的设计要求，先选择合适的上下牙列弓形，使用排牙软件，依照正常的轴倾、转矩和高度，结合解剖形态、磨耗程度和美观等因素，将牙列排成理想咬合状态(图18)。
②托槽定位从数据库选取现有数字化托槽模型，使用专业软件在数字化牙模型上虚拟托槽定位(图19)，并遵循两个原则：一是托槽槽沟与平面平行，保证直丝弓的使用;二是尽量减少底板与牙面的距离。为了消除尖牙和前磨牙之间的内收弯，与蘑菇弓形系统相比，槽沟高度偏龈方0.5~1mm，上颌尖牙的托槽需旋转10°～15°，且底板与牙面之间有平均0.6mm的间距。
③弓形设计在虚拟托槽定位完成之后，由专业软件根据槽沟的位置分析出最终的直丝弓弓形(图20)。
④间接粘接第一步：转移定位架的制作(图21)：先借助软件制作虚拟转移定位架，该转移定位架的一端与牙齿唇面和
面吻合，另一端与槽沟完全吻合，即可精确确定舌侧托槽的位置。然后通过CAD/CAM技术，使用丙烯酸树脂材料制作转移定位架。第二步：托槽在石膏模型上的定位(图22)：借助转移定位架，将光固化树脂填充到托槽底板和牙舌面之间，取下转移定位架，即可将托槽定位在模型上。
STb预成舌侧托槽的手工间接粘接
①制取模型及上
架用藻酸盐或硅橡胶印模材料为患者取1～2副高质量的印模,灌硬石膏模型，模型要求精确、完整(图23)。将模型和设计单交给技工室，并书面列出矫治计划和要求。将硬石膏模型打磨，维持由基底到龈缘约8mm高度，然后将上下颌模型分别灌制到新的底座上。将模型通过面弓转移上架。
②技工室排牙根据Andrews方法，在每个牙齿的颊面上标出牙长轴，长轴线延伸到基底。该记录有利于在排牙时观察牙位的变化(图24)。将下牙弓一侧第二前磨牙到对侧第二前磨牙从模型基底锯下。尽可能自然地将牙齿分开，以避免破坏接触点。排牙时应首先要确定下切牙的位置，然后是下尖牙、前磨牙，最后锯下磨牙修整，完成下牙弓的排牙(图25)。下牙弓排牙过程中，要注意建立正确的下切牙和下颌平面夹角，维持尖牙间、磨牙间宽度，整平Spee曲线。然后将上颌牙齿排列在与下颌牙齿相对应的理想位置上，并根据头影测量分析确定的矫治计划分别确定上前牙、上后牙位置。
将上下颌模型装入可调式架。只有当所有后牙在最大尖窝咬合位时没有早接触，下颌进行各种功能运动时没有干扰，下颌能够咬在理想的正中位时，排牙才算完成。排牙后将舌侧牙面清理干净，涂分离剂(图26)。③技工室托槽定位和间接粘着在完成模型排牙后，由技师制作与所有托槽槽沟底位置匹配的理想弓丝，使之尽可能贴近牙齿表面。一旦确定所有的托槽定位正确，则制作每个牙齿的个体化转移定位架，该定位架与托槽贴近的内层为软树脂，外层为硬树脂。
托槽放置：将结扎有托槽的弓丝放在排牙模型上，检查每个托槽是否位于相应牙齿的中央并保证托槽网底与牙齿舌面间尽量紧贴，最后将弓丝用蜡粘接固定在模型上(图27)。
制作个体化的硬托盘：在排牙模型上涂分离剂。先用压膜片或硅橡胶材料制作软转移定位架，修整软转移定位架使之仅覆盖于托槽表面，然后采用化学固化树脂制作个体化硬转移定位架(图28)。仔细地将弓丝和带着个体化硬转移定位架的托槽作为一个整体从排牙模型上取下。
个体化托槽基底：由于牙齿舌面的形态特点，托槽基底和牙面之间存在小间隙。将少量复合树脂放在托槽的网底背板上充填间隙。这样每个托槽基底都是根据每个牙齿的解剖形态个体化制作出来的，因此能够准确地与牙面贴合(图29)。
④临床粘接舌侧托槽常规清洗、吹干隔湿、酸蚀、冲洗、再吹干后，在牙舌面及托槽底面上涂一薄层光固化处理液，在托槽底板涂少量光固化树脂。然后，将每个转移定位架仔细地放到相应的牙面上(核对托盘上的标号)，去除多余的粘接剂(图30)，光照至少20秒。重复同样的步骤，直到全部托槽粘接完成(图31)，最后去除树脂转移定位架(图32)。
