正畸后上颌第一磨牙位置稳定性研究进展

2017-2-15 11:02  来源:中国实用口腔科杂志
作者: 阅读量:1303

    正畸治疗的目标是美观、功能和稳定。颌面部结构及牙关系的稳定是治疗的基本目标之一,也是保持功能及美学治疗成效的基础。正畸后牙齿有回到原位置的趋势,即存在复发的可能。保持期变化一方面来自生长发育和增龄变化,另一方面是治疗结果不稳定引起的复发。

    上颌第一磨牙位置是整体牙关系稳定的基石,也是Andrews六项理想标准的核心之一。良好的第一磨牙关系、位置和轴倾度是行使功能和稳定牙的前提。上颌第一磨牙位置在三维方向上的变化均会引起整体牙关系和牙齿排列的不稳定。现就近年来针对正畸前后及保持期间上颌第一磨牙在三维方向上的变化研究做一综述,以期发现正畸治疗结束后第一磨牙位置的变化趋势,并推测影响上颌第一磨牙位置稳定性的因素。

    1.正畸治疗后上颌第一磨牙矢状向稳定性

    后牙段的矢状向稳定性研究指标主要包括磨牙在矢状向的前后位移及近远中倾斜角度。在保持阶段,磨牙矢状向位置的变化可能是磨牙关系的复发趋势和颌骨及牙槽骨的矢状向继续发育综合作用的结果。

    在保持阶段,上颌第一磨牙在矢状向主要表现为近中移动的趋势。Rahaim等在对30例非拔牙矫治的安氏Ⅱ1女性患者治疗结束时(平均年龄15.9岁)和结束后12.4年(平均年龄28.3岁)分别进行的侧位片研究中发现,上下颌第一磨牙分别近中移动2.4和1.6mm,且作者认为这与过去研究中非正畸人群的自青少年后期到成年早期所发生的近中移动量值类似。而Gardner等在治疗结束后对36个病例进行两次追踪研究(5年和14年随访时的平均年龄分别为21.64和30.50岁)发现,上颌磨牙距离翼上颌裂垂线的矢状向距离在5年随访时有较明显增大,且位移增量与Cy-A点间的长度增量几乎等价;而在结束14年随访时较为稳定,并分析认为这是由于第1次随访后,上颌骨和牙槽部的发育已基本停止,即上颌磨牙在治疗后的矢状向位置变化实际上可能主要是生长发育的表现之一。

    在既往未经正畸的样本研究中,磨牙矢状向位置的生长发育趋势和增龄性变化也主要表现为磨牙的近中移动和牙轴的近中倾斜。不过,有学者将正畸人群与非正畸人群在保持期时进行配对研究并利用正畸标准指数(peer assessment rating,PAR)评估其后牙颊侧关系得分后发现,正畸患者出现的牙变化量值与非正畸人群存在统计学差异。

    这些研究结果提示,多数正畸治疗都结束于青少年晚期,此后的第一磨牙位置将不可避免地受到仍在进行的上颌骨生长发育的影响,从而产生近中移动,且这种影响似乎是引发第一磨牙位置变化的重要因素之一,却并非全部,生长发育与正畸复发分别带来的变化量值仍难以彻底区分。

    Harris等认为,正畸治疗成果的稳定性与年龄无关,成年人在治疗后的骨骼、肌肉、牙齿的发育程度虽更加趋于静止,但青少年可观的面中部和下颌生长可补偿治疗后上颌磨牙的近中移动,二者的总体治疗结果同样稳定。Dyer等认为,若在正畸治疗结束时能建立良好的Ⅰ类磨牙尖窝接触,那么这种咬合关系更有利于保持期磨牙位置的稳定。其对结束治疗长达24年之后的模型分析显示,颊面观磨牙关系在矢状向上只有0.2mm的变化,并无统计学意义。Kulkarni等的模型研究也支持这一结论。

    Janson等对60例安氏Ⅱ类非拔牙治疗、拔除第一前磨牙治疗的2组患者进行8年保持期后的侧位片研究显示,治疗后的磨牙位置稳定程度与其正畸方案中是否拔除前磨牙并无明显关联,而与正畸治疗改善的磨牙关系量值相关,即其治疗的改善量越大,复发的趋势越明显。刘妍等对29例安氏Ⅱ1拔除前磨牙正畸的青少年病例研究认为,Ⅱ类错患者保持2年后,其上下磨牙均仍向近中移动,且上颌磨牙移动量稍大于下颌磨牙,并且这种磨牙的矢状向位移量值在牙性及骨性Ⅱ类患者中并没有显著差异。

    2.正畸治疗后上颌第一磨牙横向稳定性

    上颌第一磨牙的横向间距作为牙弓宽度的重要指标之一,一直受到密切关注。这类研究通常基于石膏或数码显示的模型分析。对于正畸患者的牙弓宽度研究中,部分学者认为第一磨牙间距在长期保持后存在不同程度的减少。Ward等在20年间对34例正畸患者的上颌磨牙宽度进行的4次测量,结果显示其有少量的减少,不过这一变化与实验对照组中28例非正畸患者的磨牙宽度略微增大的变化趋势差异并无统计学意义。Kahl-Nieke等对226例患者10年以上的随访中发现,磨牙间宽度出现了减小,且以上颌较为明显,甚至有25.8%的患者出现了大于2.5mm的减小。

    这种减少的程度与多重因素相关,较轻的初始错程度、非拔牙的治疗方式、治疗中较少的牙弓宽度扩展量、治疗完成时良好的牙齿排列情况皆是有利于上颌磨牙宽度稳定性的因素;尤其当治疗中磨牙间宽度的扩展量超过4mm时,其保持期复发率显著上升。Basciftci等对24例自锁托槽非拔牙矫治病例正畸结束2年后的模型研究发现,由自锁矫治器带来的磨牙间横向距离的增加在治疗结束半年内基本稳定,但自半年至2年后还是出现了有统计学意义的减小。

    有研究指出,拔牙组较非拔牙组在保持期有着更明显的第一磨牙宽度减小,这可能是因为前者的第一磨牙近中移动更为显著。此外,也有大量研究提出,上颌第一磨牙的横向位置在保持期是稳定的。Dyer等对52例女性拔牙病例的模型研究分析表明,上颌磨牙间宽度在治疗完成后24年间具有良好的长期稳定性。EdmanTynelius等进行的随机对照研究认为,49例拔牙病例在5年随访时间里的上颌第一磨牙宽度是稳定的,且其稳定性与保持的方式无关。Taner等对21例非拔牙矫治的安氏Ⅱ1结束后3年的牙模型进行扫描测量后认为,磨牙间宽度在保持期间基本不变。

    Dostalova等采用数码模型摄影技术对36例患者正畸5年后的磨牙宽度进行追踪也得出了类似的结论。事实上在以往的文献中,即便非正畸人群磨牙间宽度的生长发育和增龄性变化的确切规律也存在不同结论。早期许多研究均认为,自然人群中自恒牙期后磨牙间距不再发生变化。Tsiopas等对未经正畸的成年人的磨牙间距进行长达40年的随访则发现,磨牙间距在成年早期是稳定的,而中晚期却出现增大,且这种增大在上颌更为明显;Heikinheimo等的研究则认为,牙弓的宽度在15岁时达到峰值,此后开始逐渐减小,且第一磨牙出现近中旋转的趋势。

    这些研究结论的差异可能与样本量大小和样本年龄段不同有关。因此,要明确正畸治疗后上颌第一磨牙横向位置的变化趋势可能需要更加大的样本量、长时间的随访以及与相配对的非正畸人群的进一步对照研究。

    3.正畸治疗后上颌第一磨牙垂直向稳定性

    既往研究结论多数认为,保持期上颌第一磨牙在垂直向表现为继续萌出。Poelmans等对72例患者正畸结束20年后的牙齿垂直向位置变化进行了侧位片研究发现,牙弓前后段的牙齿及牙槽骨高度均有不同程度增大,且上颌的变化量相对下颌较大;以腭平面为参照,上颌磨牙垂直向高度平均增加1.1mm。这种垂直向变化的量值与面部生长型和结束正畸时的年龄有密切相关(离散生长型、青少年期结束治疗在保持期出现的变化相对普通生长型、闭合生长型和成年组患者较为明显),而与性别无关。Ahn等对33例成年正畸患者(结束正畸时平均年龄33.2岁)在治疗完成后5.6年时随访发现,上颌第一磨牙与眶耳平面的垂直向距离增加了0.23mm。

    Gardner等的侧位片研究则显示,上颌第一磨牙相对眶耳平面的垂直向位置在治疗前后、5年和14年随访分别增加3.2、1.8和0.65mm,并推测这是上颌牙槽骨针对髁突的生长做出的代偿性改变。综上而言,生长发育和正畸后改变在这种垂直向变化都发挥了部分作用。生长变化研究表明,面高度和牙齿萌出都是一个持续和动态发展的过程,甚至延续至成年后。

    建后牙齿在垂直向发生的继续变化,既可能是面高增加的原因之一,也可能是继发于颌骨生长的一种补偿或适应行为。Akgül等对30名非正畸人群的10年观察发现,垂直向面高和牙齿的垂直向位置在20~30岁间的变化程度与性别相关(女性更为明显)。Thilander等对未经正畸治疗的436例个别正常5~31岁的各项牙弓指标进行追踪发现,腭盖高度随年龄增长逐渐增加,并推测这与上颌牙齿建后仍持续萌出有关。

    而此前利用种植钉辅助对14名女孩生长发育研究发现,以平行于SN平面的上颌基骨平面为基准,上颌第一磨牙位置在9~25岁阶段有向下8mm、向前3mm的持续性变化;垂直向的变化中,12岁时增长速率达到顶峰,随后的青春期内继续增长,但速率逐渐变缓,直至17岁基本维持为每年0.1~0.2mm的缓慢、稳定速率,这一数据可作为评价正畸人群的上颌第一磨牙在治疗后垂直向变化量值的参考。

    不过,由于颌骨和牙齿的垂直向生长发育持续时间较长,稳定时间节点较晚,且变化速率与年龄密切相关,故仍需要更严谨、更大样本的配对研究以分析其正畸治疗后的稳定性。目前对于保持期磨牙位置的研究多数集中于三维方向上的线距测绘和分析,而对其在基骨上的轴倾度研究较少。因此,正畸前后及保持期牙齿的轴倾度变化趋势及稳定性仍需进一步探索,将上颌第一磨牙的三维位置和轴倾度综合分析将更有利于完整地探讨其治疗后的稳定性。

编辑: 陆美凤

网友评论