牙槽骨缺损与正畸诊疗研究进展

2017-3-30 10:03  来源:中国实用口腔科杂志
作者:赵欢 刘琳 阅读量:1654

    由于牙槽骨缺损(alveolar bone defect)可能引起牙周组织的病理性变化,同时也会影响牙齿移动的方式和生物力学机制,越来越引起正畸医生的关注。本文将对牙槽骨缺损的定义与发生、影像学诊断、牙槽骨缺损与牙齿移动及牙槽骨缺损的临床防范等相关内容做一综述。

    1.牙槽骨缺损的定义与发生

    牙槽骨缺损是指牙槽骨结构的不完整,包括三维方向上的骨结构不连续,主要表现为骨开窗(fenestration)和骨开裂(dehiscence)。1974年Davies等首次发现并定义了骨开窗与骨开裂。骨开窗和骨开裂均反映牙槽骨在解剖结构中形状与形态的改变。骨开窗是指牙槽嵴顶完整,根面牙槽骨出现圆形或椭圆形小裂孔的缺损,牙根暴露于牙槽骨外,牙根表面只有骨膜和牙龈附着,缺损边缘骨却是完整的;而骨开裂是指牙根唇颊侧或舌腭侧牙槽嵴边缘出现V形的骨质缺损,缺损延伸至边缘骨或自牙槽嵴顶向根方延伸的垂直性牙槽骨缺损。

    2010年,Evangelista等分析以往研究发现,骨开窗发生率为0.23% ~ 16.9%,骨开裂发生率为0.99%~13.4%;骨开窗与骨开裂在上下颌骨、不同错牙合畸形、骨段、牙位的分布是不同的,骨开窗易发生于上颌骨,而骨开裂易发生于下颌骨。骨开窗与骨开裂在安氏Ⅰ类错牙合畸形与安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形中的发生率分别为36.51% 和51.09%,均高于以往采用干头颅为研究对象的正常人群,且安氏Ⅰ类骨开裂的发生率高于安氏Ⅱ类1分类。Yagci等采用锥形束CT(CBCT)对41例骨性Ⅰ类错牙合、42例骨性Ⅱ类错牙合和40例骨性Ⅲ类错牙合患者的牙槽骨开窗和骨开裂情况进行分析,结果显示,Ⅱ类错牙合的骨开窗发生率最高,Ⅲ类错牙合的骨开裂发生率最高。

    骨开窗好发于上颌侧切牙、第一前磨牙、尖牙以及下颌中切牙、侧切牙、尖牙,骨开裂好发于上颌侧切牙、第一前磨牙、第一磨牙以及下颌中切牙、侧切牙、尖牙。牙槽突较窄、唇颊侧或舌腭侧骨板薄、牙根较大偏离牙槽骨中心、上颌窦基部大、牙槽骨进行性缺失等解剖因素在正畸治疗后均易导致牙槽骨开窗与开裂。种植体周围骨开裂与骨开窗的发生率高达7%。唇颊侧骨板薄、骨松质疏松、牙槽骨缺损在唇颊侧比舌腭侧多见。

    附着龈狭窄、系带附着高、牙齿唇颊侧异位常伴发牙槽骨缺损。牙周病患者常伴有牙槽骨缺损。在不同垂直生长型中,骨开裂的发病率是不同的,低角错牙合患者骨开裂的发病率要比均角和高角错牙合患者的发病率低;低角错牙合患者和高角错牙合患者的骨开窗发病率未见差异;高角错牙合牙合牙合患者牙颈部骨开裂发病率更高;低角伴深覆患者,切牙倾斜而常伴有牙槽骨缺损。各类错牙合患者因骨骼特征和牙齿位置、牙弓形态等条件不同,治疗前牙槽骨的评估应该成为正畸诊断以及制定治疗计划的重要内容。

    2.牙槽骨缺损的影像学诊断

    牙槽骨缺损的影像学诊断方法包括根尖X线片、CBCT等。X线根尖片可用于观察牙槽骨开窗和骨开裂。Gomes-Filho 等运用X线平片对干下颌骨模拟的骨缺损进行数字化扫描发现,不同牙槽骨缺损有其特有的影像学特征,骨开窗、骨开裂缺损区骨小梁结构均有细微的变化,且骨开裂的骨小梁结构变化延伸至根尖区,根尖周围有透射影像。二维图像虽难以识别三维结构,但可为解释牙槽骨缺损的性质和过程提供重要的诊断信息。

    二维图像由于存在解剖结构重叠、影像失真等问题,对牙槽骨缺损的诊断具有局限性。CBCT能够从多个扫射平面立体呈现医生关注的结构部位,已被视为一种高清晰度、快速、较低辐射量的检查手段。Grimard等将口内X线和CBCT检查与手术测量的骨缺损对比,发现CBCT与手术测量的结果更加接近。干颅骨标本的研究也表明,CBCT对骨开窗与骨开裂的诊断精确,但存在一定的假阳性率。CBCT不仅能够再现扫描对象的三维图像,而且可以1∶1再现颅面立体结构,利于牙槽骨缺损的诊断。

    3.牙槽骨缺损与牙齿移动

    牙槽骨将以改建的模式伴随牙齿移动,即受压侧骨吸收、牵张侧骨增生。在牙移动过程中牙槽骨的改建不仅受正畸加力方式和唇舌肌平衡的影响,同时还受到牙槽骨形态的限制。但不当的生物力学设计会造成牙槽骨吸收和增生的失衡,使牙根突破牙槽骨的覆盖,发生骨开窗或骨开裂。牙弓中牙齿的位置决定了皮质骨的厚度和外形,牙齿位置与牙弓形态的改变可引起骨开裂和骨开窗的发生。

    颌骨是牙齿移动的基础,其形态结构与牙齿移动的限度密切相关,如果下前牙牙槽骨厚度不足,下切牙的唇舌向移动会造成牙根与骨皮质接触导致骨皮质吸收,从而引起骨开窗和牙根吸收。在临床治疗中,如果没有很好地控制转矩,而牙槽骨改建滞后,过多内收前牙,就会出现牙根接触甚至突破牙槽骨皮质骨导致牙槽骨高度下降,从而形成骨开窗和骨开裂。同样,在整平下颌Spee曲线的过程中,下颌切牙进行压入移动时,作用于切缘的垂直向压力将导致下切牙冠唇向移动、根舌向倾斜移动,使牙根靠近舌侧硬骨板,也可能发生骨开窗、骨开裂和牙根吸收。若牙槽骨本身较薄或缺如,正畸治疗中牙齿在这些区域移动,可使原来较薄的骨板迅速吸收,根面暴露,形成骨开窗或骨开裂。

    内收上下前牙时,易因内收量过大导致上下前牙根颈1/3和中1/3处舌腭侧骨板厚度减少及舌腭侧骨开裂。颌骨的快速扩弓可使支抗磨牙的颊侧发生骨开裂,在磨牙颊侧骨板薄的部位尤其容易发生,进而引起正畸支抗的减弱或丧失。正畸治疗可以将唇向移位的前牙恢复正常的唇舌向倾斜度及邻接关系,从而改善患者的牙周状况与前牙区的美观,改善牙槽骨质量,提高患者的生活质量,但亦可使患者牙槽骨发生不可逆性吸收。

    4.牙槽骨缺损的临床防范

    正畸治疗前应通过影像学检查来确定牙槽骨的状况,尤其对骨开窗和骨开裂的高危人群和高发部位进行重点检查。如果没有基于牙槽骨原有形态的设计,治疗中有可能导致骨开窗和(或)骨开裂,或者使牙槽骨缺损进一步加重导致牙龈退缩或牙齿松动等。种植体支抗的临床应用,的确拓宽了传统正畸治疗范围,但有时也会出现牙周附着丧失等情况,故正畸医生应合理应用种植支抗。前牙区牙槽骨较磨牙区薄,牙齿内收过程中,牙齿移动主要集中于前牙区,易发生牙槽骨缺损等并发症,正畸治疗应严格控根内收,防止牙齿过度唇倾或舌倾,同时治疗过程中要阶段性分析前牙区牙槽骨骨量。

    咬合干扰可导致牙根吸收、死髓牙、颞下颌关节不适、附着丧失及牙龈退缩,咬合创伤引起的附着丧失多为垂直性骨吸收,正畸治疗应避免且及时地消除咬合创伤,避免骨缺损的发生、发展。前牙根尖区唇、腭侧牙槽骨厚度有差异,选择不同转矩托槽、使用全尺寸余隙小的弓丝、加大前牙弓丝转矩,可增加前牙转矩幅度,也可辅助微种植体支抗、骨皮质切开等方法,完成前牙区的整体移动;同时,不同垂直骨面型应适当调整上下前牙的转矩角度,以获得稳定的矫治效果。

    转矩力虽可控制牙根移动,但根移动比例与根吸收的风险均会增加,同时也会影响牙槽骨附着水平,正畸医生应为患者选择合适转矩的托槽,谨慎使用过大转矩力。龈缘炎、牙周炎的发生和发展也是骨开窗与骨开裂的高危促进因素,正畸治疗前应进行口腔卫生指导,规范患者自我菌斑控制方法,有效控制牙周组织的炎症,科学而合理地维护牙周组织。同时也要避免刷牙方式不当所致的骨开裂与骨开窗的发生。

    正畸治疗中骨开窗和骨开裂的发生取决于多因素,如运动方向、频率、正畸力大小和牙周组织的解剖完整性等。临床上必须充分了解这些诱发因素,严格控制好正畸力,去除咬合创伤,使牙齿排列在牙槽骨的正常位置上。细丝轻力的理念贯穿始终,减少非生理性牙齿移动对牙周组织的不良反应,最大限度地降低牙槽骨缺损的发生与发展。

    综上所述,牙槽骨缺损在各类错牙合畸形中的发生和表现,均制约着正畸诊断和治疗计划的实施。临床上应更好地应用影像学手段准确判断牙槽骨缺损程度或预测牙槽骨缺损发生的可能性,制定科学的正畸治疗计划,预防医源性牙槽骨缺损的发生,进而获得功能、健康、美观相协调的正畸疗效。

编辑: 陆美凤

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