口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征研究进展

2017-4-8 11:04  来源:中国实用口腔科杂志
作者:周林曦 钱玉芬 张桂荣 阅读量:1556

    睡眠是大脑皮层的保护抑制过程,足够的睡眠时间和睡眠质量是脑细胞能量代谢的重要保障。如果睡眠质量得不到保障,则可能发展为睡眠障碍。医学研究证实,人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。目前在世界各地,睡眠障碍疾病得到了多个学科的重视,国内外成立了众多的睡眠呼吸疾病研究治疗中心。

    若对睡眠呼吸暂停症状不及时进行干预治疗,可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)的发生。OSAS不仅是一种睡眠呼吸障碍性疾病,亦是一种全身性疾病。患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。其发病机制是上气道塌陷,可同时伴有呼吸中枢神经调节因素障碍。

    国外流行病学调查显示,OSAS在一般人群中的发病率为2%~4%,发病率有逐渐升高趋势,且男性发病率高于女性。2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组对OSAHS的定义为:每夜大约7h的睡眠过程中,反复发生呼吸暂停及低通气在30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h,呼吸暂停以阻塞性为主。

    OSAS近年来逐渐为人们所认识,具有发病率较高,并发症多,潜在危害大等特点,同时可伴发高血压、肺心病及脑梗阻疾病,严重者发生睡眠中猝死现象,严重影响患者的生活质量及寿命。因此,OSAS正在引起国内外包括神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科和口腔科等多个学科医生的广泛兴趣。

    OSAS病因、发病机制的复杂性决定了治疗方法的复杂性,应根据呼吸暂停的类型、病因、病情轻重采取相应的方法进行治疗,目前的治疗方法可以概括为手术和非手术治疗两大类。口腔矫治器作为OSAS的非手术治疗方法之一,因其具有独特的优点,为更多患者所接受,并取得了良好的治疗效果。

    目前国内外市场上出现了多种多样治疗OSAS的口腔矫治器。OSAS作为影响全身的内科疾患最初引起口腔科医生的注意可以追溯到1934年,Pierre报道了使用单板功能矫治器治疗下颌发育不足儿童的上气道阻塞和睡眠呼吸暂停。然而口腔矫治器真正应用于OSAS的治疗始于1984年,Meier-Kwert等报告了应用下颌前移装置治疗睡眠呼吸暂停。其作用机制在于睡眠期间口腔矫治器直接作用于口腔内部,影响口颌系统与上气道的解剖和功能关系,从而间接增大咽气道,缓解呼吸暂停和低通气,消除鼾声,风险性相对较小。

    目前虽然疗效尚不能与持续气道正压装备(CPAP)相比,但其优点在于轻便、舒适、携带方便、安全无创、费用低廉和疗效肯定。临床实践中,多数患者正是由于这些优点选择口腔矫治器作为主要的治疗措施。

    1.口腔矫治器治疗适应证和禁忌证

    尽管口腔矫治器治疗OSAS有诸多优点和较高的有效率,但并不适用于所有患者,临床应用中有严格的适应证。(1)鼾症;(2)轻、中度OSAS;(3)体位依赖性OSAS;(4)不能耐受CPAP的重度OSAS。国内外研究表明,口腔矫治器治疗轻、中度OSAS较重度OSAS效果更佳。因此,轻度OSAS患者应将口腔矫治器作为首选治疗;对于不能耐受CPAP的患者(特别是AHI<50次/h),应该试用口腔矫治器。

    口腔矫治器直接作用于口腔内部,就位后下颌受矫治器的引导被迫向下、向前处于新的位置,打破了咀嚼肌群的平衡。提颌肌群的收缩力有助于矫治器在口腔内的固位,颌下肌群反射性拉下颌向后,产生向后的力通过矫治器传至上颌,由上颌的牙齿、牙槽骨和颌骨承担,矫治器对下颌产生向前的推力由下颌牙齿、牙槽骨和颌骨共同承担。

    因此,有些疾患就成为口腔矫治器治疗的禁忌:(1)中枢性睡眠呼吸暂停;(2)严重的颞下颌关节紊乱病;(3)严重的牙体疾病和牙周疾病;(4)牙齿数目过少;(5)鼻阻塞性疾病。其中颞下颌关节疾病患者经关节病专科医生诊治后可以尝试戴用口腔矫治器,如关节症状加重,经调整不能缓解,必须终止使用矫治器。少数类型的颞下颌关节紊乱病患者戴用口腔矫治器后,下颌处于向下向前的位置,关节症状得以缓解。存在牙体或牙周疾病患者,特别是病变严重者,在治疗控制之前不宜使用口腔矫治器。鼻阻塞性疾病不是绝对禁忌证,但不利于鼻呼吸的进行,因此建议先行治疗,解除鼻部阻塞后再行口腔矫治器治疗。

    2.口腔矫治器种类及治疗机制

    2.1口腔矫治器种类

    在口腔医生介入OSAS治疗的近20年发展历史中,已经开发出多种治疗OSAS的矫治器。简单者由丙烯酸树脂制成,复杂者包括金属杆、管和弹力交互牵引。一种矫治器可直接或间接作用于下颌、舌、软腭等上气道及其周围组织中的一个或多个结构。根据口腔矫治器作用部位和作用方式的不同,可分为以下几类:

    (1)舌牵引器:适用于舌体大、舌后坠引起的上气道狭窄阻塞。此类矫治器直接作用于舌体,通过口腔矫治器前方的弹性球形物内产生的负压吸附舌体向前,改变舌体位置,防止舌后坠,由于舌的前伸使腭咽、舌咽扩大。舌牵引器的使用远不如下颌前移器广泛。适用于颞下颌关节疾病、Ⅲ类错牙合、下颌难以前移的OSAS患者。

    (2)腭作用器:此种矫治器主要针对软腭产生的鼾声。设计有伸向软腭的托垫,将软腭上抬,如果软腭能适应,则可减小软腭振荡,加大软腭与舌背之间的空间,患者不易产生鼾声。此类矫治器舒适度差,患者不易适应,临床使用越来越少,仅适用于单纯性鼾症及悬雍垂长的患者。

    (3)下颌前移矫治器:下颌前移矫治器是目前应用最为广泛的一类矫治器,睡眠时将下颌被动地固定于向前向下的位置,同时颏舌肌收缩带动舌体前移,解除舌体对软腭的压迫,使狭窄的腭咽增大,增加上气道的稳定性,从而使睡眠呼吸障碍得到缓解。另外,前移下颌还可通过刺激颞下颌关节的感受器,激活颏舌肌活性,增大上气道,提高上气道的稳定性。此类口腔矫治器涉及的种类很多,如改良activator式、改良Twin-Block式、Herbst矫治器、Silensor矫治器、阻鼾器及软塑料复位器式矫治器等。赵殿才等通过改变口腔矫治器的下颌前移程度发现,下颌仅仅垂直向打开而不前移并不能降低AHI,肯定了下颌前移矫治器前移下颌的原理。以往下颌前移类矫治器的不断发展过程中,始终围绕前移下颌这一最基本的原理,目的是开发一种相对简单,并且有效、舒适、容易制作和使用的矫治器。由于OSAS需要长期治疗这一特殊性,不断提高矫治器的舒适性,充分体现较CPAP更容易被患者所接受是口腔矫治器发展的重要方向。

    根据下颌前移矫治器结构不同可以分为:(1)一体式口腔矫治器:由一整块塑料基托构成,矫治器为一完整的整体。上、下颌牙齿分别就位后,下颌即处于向下向前的位置,不能有其他方向的移动。(2)分体式口腔矫治器:由上、下2部分构成,彼此分开。戴入后2部分彼此相接触,下颌可以作一定范围的前伸和侧方运动,且调整下颌前移的幅度也比较容易。

    根据口腔矫治器决定的下颌位置是否可以调整,分为:(1)不可调试矫治器:下颌位置在矫治器制作前已经确定,并用牙蜡记录转移。矫治器一旦制作完成,下颌位置即不能调整,除非重新制作矫治器。(2)可调式矫治器:矫治器内安装有可以调整下颌位置的简单装置,使下颌渐进性前移,在疗效满意和下颌舒适方面获得最佳位置。

    临床最常使用的口腔矫治器有以下几种:

    (1)改良activator式矫治器:外形与口腔正畸科使用的activator功能矫治器相似。不同之处在于上下颌后牙区分别增加了固位作用的卡环,前牙区分别使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齿承担的力量,避免少数牙齿负担过重,并且起到间接固位的作用。

    (2)改良牙齿正位器(positioner):又称为软垫式矫治器或软塑料复位器式矫治器,由弹性材料制成,依靠矫治器进入牙齿硬组织的倒凹获得固位力。矫治器覆盖上、下牙列的面、唇颊面和舌面,多数牙齿的受力更加均匀分散。

    (3)改良Twin-Block式矫治器:又称为双板矫治器,分为上、下2部分,彼此之间以位于前磨牙处的斜导面相互接触。与Twin-Block不同之处在于改变了斜导面的方向,与正常人的开口道方向几乎垂直。矫治器就位后,下颌即处于向下向前的位置不能后退并且又有一定的活动余地。

    (4)Silensor矫治器:属于分体式矫治器,上下颌2部分覆盖全牙列面和轴面,彼此之间以杆连接。矫治器就位后,允许下颌有一定范围的自由运动。连接杆为厂家预成,临床上可以根据疗效和患者下颌运动潜力换用不同长度的连接杆。

    (5)阻鼾器(snoreguard):是上下颌一体的半预成型矫治器,阻鼾器内衬材料在常温或体温环境下有足够的硬度,如果在100℃热水中则变软,医生可直接在患者口内塑形并即时调整下颌位置,一次即可完成戴入。

    (6)Herbst矫治器:作为一种功能矫治器,Herbst用于口腔正畸临床已有多年的历史。Herbst是一种高效能的下颌前移装置,通过鞘管机制使下颌在开闭口状态均得以前移位,并允许下颌作有限的侧方运动,故可减少对成年患者颞颌关节的压力,增加患者对其的耐受性,使患者更易于接受。如果最初的效果不是太好,还可以在Herbst矫治器套管装置中加一个薄环片来使下颌进一步前伸。

    (7)Klearway矫治器:“Klearway”为矫治器商标名称,采用一种热敏塑料制成,在60℃水中软化后便于戴入,在常温下变坚硬,固位良好。经医生指导后,患者可自行调整矫治器腭中部呈前后向放置的螺旋开大器,使下颌能渐进性向前调整。戴入矫治器后,允许下颌作适度的侧向与垂直向运动,患者不必取出矫治器即可完成语言、吞咽、饮水、打呵欠以及咳嗽等动作。

    (8)Bionator矫治器:舌是口腔反射活动的中心,由于舌后缩影响颈部进而使喉部呼吸功能受阻。其具有和其他前移类矫治器相同的作用,间接改变舌、软腭及气道之间的位置关系,以扩大和稳定上气道间隙。下颌位置改变可使颏舌肌等上气道扩大肌张力增大,同时Bionator矫治器还通过腭弓刺激舌背远中部分,可使舌前移前倾。

    (9)其他下颌前移装置:除以上几种矫治器外,还有George的夜间气道开放器(nocturnal airway patency appliance,NAPA),Toone的睡眠呼吸暂停减缓器(sleep and nocturnal obstructive apnea reducer,SNOAR)以及Mayer的Esmarch修复体等,其作用大致相似,但下颌定位尤其是垂直向定位相差较大。

    2.2口腔矫治器的治疗机制

    OSAS患者的上气道存在结构性狭窄。上气道成像技术的应用提供了理解该疾患生物力学基础和口腔矫治器治疗作用机制的手段。二维和三维影像学手段的研究揭示了OSAS患者戴入口腔矫治器后改变了上气道及其周围结构的位置关系。刘月华等应用头影测量分析了OSAS患者戴用下颌前移矫治器后的上气道及其周围结构的变化特征,发现腭咽和舌咽增宽,软腭与舌体接触长度缩短,舌骨位置提高。Gao等应用磁共振三维成像手段研究发现,OSAS患者戴用口腔矫治器后,除鼻咽外,咽腔各段的截面积和体积全面增大,口咽部更明显,上气道总体积增加了13.5%,上气道的体积较治疗前增大。

    戴用口腔矫治器可以增大口咽部截面积,使上气道阻力减小,推测当潮气量一定时,气道的增宽可以使气流速度减小,升高了气道内压,减小气道内外的压力差,减少气道结构的扑动和振动,可能是降低鼾声的机制。使用内窥镜的研究证实了下颌前伸增加了腭咽和口咽的轴向截面积,使舌体前移,同时增大了上气道对气道内外压力差的抵抗力,增加了气道壁的稳定性。

    因此,根据戴用矫治器前后上气道及其周围结构的影像学对比研究,概括口腔矫治器的治疗原理包括以下几个方面:(1)口腔矫治器通过前移下颌,颏舌肌带动舌体前移,舌骨上抬,口咽增大;(2)下颌前移时,舌被牵拉前移,软腭摆脱舌的压迫,软腭后气道间隙扩大;(3)下颌前移改变了软组织张力,使其稳定性增强;(4)下颌前移还可能通过刺激颞下颌关节的感受器,提高颏舌肌的活性缓解呼吸暂停。

    3.口腔矫治器治疗OSAS的效果

    关于评价治疗是否有效的标准现在也有不同的意见。研究证实,如果AHI高于20次/h,与OSAS有关的病死率显著升高,因此,一些学者提出将AHI降低到一定程度以下即可,也就是说治疗后的AHI应该低于20次/h。但是仅仅AHI降低还不够,理想的治疗应该能够完全消除呼吸暂停和低通气,睡眠时的血氧饱和度升高至正常水平。目前国内仍然使用AHI的变化程度作为疗效的评价标准,治疗后AHI较治疗前降低50%以上,或者治疗后的AHI低于5次/h,即判断为治疗有效。

    Gao等研究了17例应用下颌前移矫治器治疗OSAS的患者,通过对比治疗前后的多导睡眠监测图发现,戴用口腔矫治器后呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间以及呼吸暂停总时间均显著减小或缩短,最低血氧饱和度升高。因此,口腔矫治器可以有效治疗OSAS。屠嫩斐等以智能声级计分别记录了19例鼾症和OSAS患者治疗前后的鼾声情况。通过比较证实,戴入口腔矫治器后,18例患者的鼾声强度较治疗前明显降低,鼾声次数减少,口腔矫治器降低鼾声的有效率为94.7%。口腔矫治器主要通过使下颌处于向下向前的位置,间接地影响上气道及其周围结构的位置关系来缓解鼾症和OSAS。

    因此,正确确定下颌前伸和垂直向打开的程度和位置是决定治疗有效与否的关键之一。下颌前移不足会影响治疗的有效性;下颌前移过度将增加牙齿、牙周组织、颞下颌关节以及颌面部肌的不必要负担,影响健康,出现疼痛等症状,患者不能耐受。最终的下颌位置应当在缓解呼吸暂停,维持牙周组织和颞下颌关节健康,减小患者的不适感三者之间取得平衡。有关下颌最终位置确定的标准研究不多,且学术界也存在较大争议,口腔矫治器的发明者们提出的下颌移动量差异很大。Gao等的研究提出下颌位置确定标准以供参考:下颌在平面上的前移量为(5.49±1.71)mm,上下切牙垂直打开(6.94±2.75)mm。并且建议下颌前移量为患者下颌最大前伸量的68%左右。由于患者个体之间存在较大的差异,因此,临床中在遵循基本原则的基础上应当视具体情况区别对待。

编辑: 陆美凤

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