正畸完成病例评价标准研究进展

2017-4-19 09:04  来源:中国实用口腔科杂志
作者:刘超峰 许艳华 阅读量:427

    近年来,口腔正畸学在我国发展迅速。自20世纪40年代中期以来,口腔正畸学在中国经历了开创性发展期(1950—1970年)和快速发展期(1980年至今)2个阶段。随着社会发展和经济生活水平的提高,人们对美的追求越来越强烈,因而对正畸的需求日趋增多。数据统计显示,现在中国每年有超过30万患者在寻求正畸治疗,以期改善口腔颌面部的美观和功能。随着以循证为基础的医学模式的发展,仅用传统的凭直觉、主观判断方式来评价正畸矫治效果显然不合时宜。因此,对于以客观合理数据为依据的评价体系——指数的研究和应用显得尤为重要。

    虽然每个人对正畸所带来的美观标准存在一定的差异性,但确定一个具有高度可靠性与可操作性的正畸评价标准对每一个正畸完成病例至关重要。因而正畸研究者越来越广泛地关注正畸治疗效果的评估和治疗质量的控制,正畸治疗客观评价标准指数应运而生。正畸治疗是通过外力或局部肌肉组织的力量驱使牙齿在牙槽骨中移动,将不正常排列的牙齿调整到一个正常位置上,使牙列形态具有良好的外观和功能,与整个咀嚼系统相互协调,患者感到舒适满意,并能保持稳定的理想状态。

    1.Angle理想正常牙合

    100年前,现代口腔正畸学之父Angle阐述了理想正常的理念,即保留全口32颗牙齿,全副牙齿在上下牙弓上排列得很整齐,无拥挤、旋转等情况,上下牙的尖窝关系完全正确,上下牙弓的关系非常理想,从而奠定了现代口腔正畸学的基本概念和理念,为现代口腔正畸矫治计划提供了重要的参考标准。

    对于现代人类来说,牙量与骨量的不调是形成错牙合畸形的重要机制之一,而如果参照Angle理想正常作为矫治结束的标准,正是忽略了上述机制,故而出现了易复发的不良后果。且Angle理想正常标准偏重于牙列面长度(近远中方向)协调关系的评价,忽视了牙列面的宽度及高度。

    2.美国正畸专家认证委员会的客观评分系统

    1929年7月美国正畸专家认证委员会(American board of orthodontics,ABO)建立了客观评分系统(objective grading system,OGS),这一评分系统先后经过了4次试验,历经5年而完成,于1999年投入ABO临床考核使用,用于评价治疗后模型和曲面断层片。ABO的客观评分系统有8个指数,分别是:排列、边缘嵴高度、颊舌向倾斜度、关系、接触、覆盖、邻牙接触关系和根平行度。其评分按照特定的标准来进行(使用专用测量尺)。经过8项指标的评分,如果总扣分大于30分,则不通过;如果总扣分小于20分,可以通过ABO临床考核。

    该指标有一定的优势,主要表现在评分标准客观、有效、可重复性高,最大程度上避免了评分时的主观干扰,并且便于理解和广泛推广。有学者按照ABO制定的客观评分标准,对采用直丝弓矫治技术治疗完成的安氏Ⅱ1类错牙合畸形病例的拔牙组和不拔牙组的石膏模型和全景片分别进行测量记分(累计扣分,最满意者为0分),统计分析整体及各分组间的客观疗效。也有学者将患者的石膏模型和X线曲面断层片作为研究对象,以ABO-OGS体系作为手段,对正畸治疗效果进行评价,评估目前医院临床正畸医生所采用的治疗标准与ABO-OGS临床评价标准存在的差异。

    但该标准指数也存在一些不足之处,其8项指标中“邻牙接触关系”这项的加入没有提供充足的依据和客观证据,仅根据专家们多年的主观经验决定,未经客观验证。用曲面断层片来测量牙根平行度也是很不准确的方式,与实际牙根平行度有差异,尤其在牙弓转角处,即尖牙区。另外,各项指标分配不够平衡,没有引入权重系统。指标大多是标志点与标志点间的线距,测量并不困难,但测量者之间对标志点的理解可能会有所差异。这些都是影响指数可靠性的重要方面。

    3.同行评估等级指数

    1992年Richmond等提出了一种专门用于测量治疗后牙改变从而评价正畸治疗效果的方法——同行评估等级(peer assessment rating,PAR)指数。它是为使治疗结果的评价标准化、一致化而设计的指数,记录了错牙合畸形的所有特征。PAR指数检验项目包括:右上后牙区不齐、上前牙区不齐、左上后牙区不齐、右下后牙区不齐、下前牙区不齐、左下后牙区不齐;左右颊侧区咬合、覆盖、覆、中线。经过加权后将后牙区不齐的测量项目剔除。该指数可以从牙方面评价正畸治疗效果,其优点表现在提供了统一和标准化的评价正畸疗效的客观标准,测量者之间和自身具有极佳的一致性。

    因其方法简单可靠且引入了权重系统,已有学者将PAR指数用于量化比较治疗难度相同的成人与青少年患者的正畸治疗效果,且根据治疗前后PAR指数的改善程度的异同指导临床正畸矫治方案的制定。亦有学者用PAR指数来评价不同拔牙模式对安氏Ⅱ类伴下切牙缺失错牙合畸形的治疗效果。有学者应用PAR指数对隐形矫治系统疗效进行评价。值得注意的是,也有学者应用PAR指数评估正畸研究生临床教学效果。

    虽然此指数也存在不足之处,主要表现在客观测量项目部分只能反映模型所提供的信息,对咬合评分不够细致,未反映牙根信息,且不能准确分辨牙齿排列位置的微小差异,但对矫治结束病例而言,仍是一个不可多得的评价标准。

    4.正畸治疗复杂程度、结果及需要指数

    2001年,在德国、希腊、匈牙利、意大利、荷兰、挪威、西班牙、英国和美国等9个国家口腔医生的共同努力下,诞生了正畸治疗复杂程度、结果及需要指数(index of treatment complexity,outcome and need,ICON)。ICON指数主要评价病例的治疗需要、错牙合复杂程度、治疗改善程度及治疗结果的可接受程度。其客观测量项目——正畸治疗需要指数(the index of orthodontict reatment need,IOTN)美观指标(aesthetic compont,AC)检查由10张正中时咬合的牙齿正面照片组成,用来评估错牙合畸形可能造成的美观损害,以及由此带来的心理负担。

    ICON指数存在一定的优势,主要是研究的样本量较大,基本上涵盖了临床上的各种变异,具有代表性;研究设置了重复,可以对评价者的可靠性进行分析;客观评价中指标比较全面;使用起来方便快捷,仅需要毫米刻度尺和IOTN美观量表,评价病例所需时间少。ICON一个指标涵盖了治疗需要、复杂程度及疗效3个方面的信息。但也存在一些不足之处,表现在ICON指数纳入的5项客观评价项目与治疗需要部分的相关性较高,而一些与治疗结果评价相关性较高的项目如中线偏斜、下牙弓拥挤度等并未纳入评价模型。

    ICON指数考虑了正面像所提供的齿龈美学特征,未将骨骼和面形的美学特征作为评价内容,指标涵盖的内容不够全面;10张正面像图没有纳入安氏Ⅲ类错牙合的病例,临床应用时存在局限性。

    5.Andrews正常的6项标准和Andrews口颌面协调6要素

    基于Angle理想正常的标准,Andrews于20世纪60年代研究了120例未经正畸治疗的恒牙期自然牙列,提出了正常的6项标准(six keys to normal occlusion)。未经正畸治疗的正常牙和群体中的牙面可能存在着某些差异,但基本上都符合上述标准。Andrews正常6项标准是的最佳自然状态,也是正畸治疗的目标。Andrews认为,1个病例在正畸治疗后如未全部达到6项指标的正常值则不能算作成功。

    Andrews提出的标准中第2~6项是对同牙列中牙齿排列秩序的展望,强调了对牙长轴方向的要求;第1项则是对上下牙列之间牙齿对位关系的展望,强调了以上下第一恒磨牙间的接触关系为基准,而未提及到全牙列范围接触点的位置分布。不过,也有学者指出Andrews正常的6项标准中的牙轴倾斜角度正常值参数存在着种族差异,较适用于白种人,但有着相同的趋势。

    Andrews口颌面协调6要素是Andrews团队最新提出来作为牙齿、牙弓和颌骨最理想的治疗目标。其主要包括以下6个方面。(1)要素Ⅰ:理想牙弓的特征(包括形状和长度),确保牙冠的转矩是正确的,牙根位于基底骨中央,咬合面平坦(深度在0~2.5mm),接触面紧靠。(2)要素Ⅱ:理想的颌骨前后向位置关系,确保下颌在正中关系位且前后颌间关系正确。(3)要素Ⅲ:理想的颌骨水平向位置关系,确保牙弓和颌骨宽度协调。(4)要素Ⅳ:理想的颌骨垂直向位置关系,确保颌骨和牙弓处于合适的垂直向关系及合适的息止颌间隙。(5)要素Ⅴ:理想的颏部突度,确保良好的颏部硬组织外形以利于美观。(6)要素Ⅵ:理想咬合关系,确保良好的咬合功能以及牙齿周围支持组织的健康。

    Andrews口颌面协调6要素矫治目标坚持了美观与功能并重的原则,是一次完美的跨越。目前,我国应用最为广泛的评价标准仍为Andrews正常的6项标准。但已有国内学者使用ABO-OGS对矫治结束病例进行客观评价,且取得了一定成效,证实其在评价矫治结束病例中的可行性。PAR指数提供了统一和标准化的评价正畸疗效的客观标准,深受国内研究者的青睐,无论是矫治中或矫治结束的病例均有临床应用的研究,其可靠性较高。

    ICON指数作为正畸治疗复杂程度、结果及需要指数,已有学者将其应用于筛选病例,作为纳入标准和排除标准的基准进行病例分组,在筛选病例时可用来进行难度分级。Andrews口颌面协调6要素矫治标准作为Andrews最新理论成果并首次将颏部突度纳入矫治目标,展现出当代以美观为主导的矫治理念,同时更加注重口颌功能。由于患者寻求正畸治疗的主要动机是改善牙齿美观,因而医生需着眼于良好的牙齿排列,良好的牙齿排列与良好的矫治评价标准密不可分。对每一位正畸患者来说,制定一套个性化的评价标准显得尤为重要。每一位正畸学者都要善于利用上述各种标准指数,学会扬长避短、优势互补和综合利用。

编辑: 陆美凤

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