牙周辅助加速成骨正畸治疗技术

2017-6-21 11:06  来源:中华口腔医学研究杂志
作者:杨雨虹 唐倩 阅读量:759

    正畸治疗的主要缺点之一就是疗程过长。在传统的正畸治疗中,牙齿移动速度一般为每个月0.8~1.2 mm,持续时间约为2年甚至更久。治疗时间长是正畸过程中牙根吸收及牙周组织破坏的显著危险因素。缩短治疗时间,则牙根吸收的危险性降低,牙釉质脱矿减少,患者的依从性也会提高。目前,减小牙齿移动阻力、加速正畸牙移动的方式主要有3种:外科手术(骨皮质切开术、牵张成骨术、牙龈纤维切断术)、局部或全身用药(前列腺素、白细胞介素1等)及机械、物理刺激(电流、磁场引力或低能量激光照射等)。

    牙周辅助加速成骨正畸治疗(periodontally acceleratedosteogenic orthodontics,PAOO)是将选择性的骨皮质切开术、骨增量手术与传统正畸方法结合应用的技术,可显著加快牙齿移动,缩短治疗时长。本文就PAOO的发展历史、加速牙齿移动的机制及其在临床中的应用情况作一综述。

    一、牙周辅助加速成骨正畸治疗的发展历史

    PAOO由骨皮质切开辅助正畸治疗技术(corticotomy-assisted orthodontics,CAO)发展而来。理论上来说,外科牙槽骨皮质切开术在正畸治疗中的运用已经有100多年的历史。早在1893年,就由专家提出将附有牙齿的牙槽骨骨块分区,以达到促进牙齿移动的目的。1959年,Kole第一次对CAO进行了详细阐述,其手术方法为:翻开术区颊、舌两侧黏骨膜瓣、暴露牙槽骨后,在两牙之间纵行切开骨皮质,但不损伤骨松质;然后作水平方向的根尖下截骨术(即穿通“唇侧骨皮质-骨松质-舌侧骨皮质”全层),将各个纵向的切口连接起来。采用截骨术,术后牙齿丧失活力的可能性较大,甚至还有可能发生骨坏死。

    骨皮质切开术相对于截骨术而言可防止牙周组织损伤及牙活力丧失,骨的营养功能仍可以通过松质骨维持,避免了非细菌性骨坏死的发生。Kole的手术方式被称为“骨块移动(bone block movement)”,因其创伤较大,未被广泛运用于临床。Düker在比格犬身上运用了Kole的手术方法,观察牙齿加速移动对牙齿活力及牙周组织的影响。结果表明,只要不损伤牙槽嵴边缘,牙周组织就可以保持健康。这个实验表明了骨皮质切开术中保持牙槽嵴顶骨质完整的重要性。因此,牙间纵向切口至少应距离牙槽嵴顶2 mm。

    21世纪初,Wilcko等在前人研究的基础上提出了一种将骨皮质切开术、骨移植与传统固定正畸结合起来的矫治方式,即为PAOO。这种技术不仅可加速牙齿移动,同时还能增加牙槽骨骨量,有良好的临床应用效果。近年来,PAOO技术在不断改进。骨皮质切开的工具最初是球钻,而现在更多的器械被成功地运用进来,比如超声骨刀、激光、一次性打孔器、硬质手术刀片等。而骨皮质切口的部位、大小及形态也发生了改变。最初正畸牙唇舌侧的牙槽骨都需要进行手术,随后研究者们发现仅需在唇侧或舌/腭侧行单层骨皮质切开手术即可达到加速牙齿移动的效果,一些学者尝试不进行翻瓣,直接采用小的打孔工具穿过牙龈在骨皮质上打孔来代替传统的手术方式。

    2009年,Dibart等提出了一种微创的牙槽骨骨皮质切开术式,称为Piezocision,这种手术方法不需翻瓣,也不需在根尖区作横切口,仅在唇侧根间附着龈作纵切口,将超声骨刀插入切口内行骨皮质切开。如有必要,还可在纵切口下使用隧道技术进行骨移植及软组织移植。在此技术的基础上,计算机辅助设计与制造(CAD/CAM)及内窥镜也开始用于PAOO的手术过程中。采用改进的手术方式及工具可取得相同的正畸治疗效果,这些改变使得术中切口更精准、术野更清晰,对患者的创伤更小,椅旁操作时间更少。

    二、牙周辅助加速成骨正畸治疗的生物学机制

    骨皮质切开术后牙齿的快速移动和传统的牙周韧带细胞介导的牙齿移动在生物学机制上有较大差异。过去学者们认为,骨皮质切开加速正畸牙移动是基于“骨块移动理论”,即牙齿移动的主要阻力是皮质骨,CAO打断了骨皮质的连续性,因而可以在更少的时间内完成正畸治疗。Wilcko等对临床病例进行CT观察,发现骨皮质在切开之后,牙槽窝周围松质骨会发生脱矿现象。因此提出,牙槽骨的“局部加速修复现象”(regional acceleration phenomenon,RAP)才是手术后牙齿能够快速移动的原因。

    RAP由Frost提出,是指组织在经受损伤刺激后,其重生或重建过程中的修复速度较正常情况(即没有刺激的情况)更快,是一种生理“应激”机制,起加速伤口愈合的作用,在骨折、关节固定术、骨切开及骨移植后均可发生。RAP在骨愈合中的主要特征包括局部骨密度减低和骨转化加快,其主要机理可能是手术创伤引起炎症反应,增加炎症因子的释放,促使多种前体细胞分化为成熟破骨细胞,增加骨吸收率,使得骨中矿物质减少、骨改建增加。

    在骨皮质切开之后,牙根周围的牙槽骨会出现RAP。牙周组织、牙齿及骨表面的成纤维细胞、破骨细胞、成骨细胞、成牙骨质细胞都表现出更高水平的活力,引起在压力侧及张力侧更活跃、更广泛的骨及牙周韧带的重建,使得牙根可以在周围骨质尚未再矿化之前快速移动。研究表明,进行翻瓣术后,即使不损伤牙槽骨,在牙槽骨表面同样会产生RAP现象。然而,骨皮质切开术所带来的加速时间是有限的。RAP在损伤后数日内开始,通常在1~2个月内达到峰值,一般持续4个月。在6~24个月内逐渐消退。当RAP现象消失,骨质会停止脱矿,骨松质逐渐恢复正常。为了有效利用RAP的加速效应,在PAOO治疗过程中,需要每2个星期调整1次正畸装置。

    正畸牙移动完成后,牙槽骨会进行再矿化。在传统正畸治疗施加矫治力的过程中,牙周韧带可发生玻璃样变,局部的成骨细胞和破骨细胞的分化随之终止,使得牙齿移动减慢。即使是较小的矫治力也会造成玻璃样变。骨皮质切开术后,正畸力并不集中在被坚硬的骨质所包绕的牙-牙周复合体上,也不是集中在由手术切口分隔开的牙-骨块上,而是分散在牙-牙周-骨松质上,这种更好的机械力分布可能是CAO使得压力侧牙周膜玻璃样变减少的原因。因此,PAOO技术缩短治疗时间的机制除RAP效应外,正畸力分布方式的改变或许也是原因之一。

    三、牙周辅助加速成骨正畸治疗的临床应用

    1. 适应证:PAOO可以用于大多数正畸治疗病例,包括解除拥挤、缩短治疗时间、加速拔除前磨牙病例中尖牙的移动、增加正畸后稳定性、促进阻生牙萌出、加速牙弓扩张、前牙开牙合矫正中后牙的压低、辅助控制支抗、骨黏连牙的伸长。PAOO尤其适用于中到重度拥挤、需扩弓或拔牙的Ⅱ类错牙合及轻度Ⅲ类错牙合的治疗。

    2. 禁忌证:PAOO一般不适用于下列患者,包括处于活动期的牙周病患者或有牙龈退缩者、后牙严重反牙合需扩弓者、双颌前突伴有露龈笑者、长期服用皮质类固醇及双膦酸盐类药物者、长期服用非类固醇类抗炎药(如阿司匹林)者。

    3. PAOO操作步骤:PAOO外科手术通常包括翻瓣、骨皮质切开、植骨、缝合4个步骤。目前,尚无统一的手术方法,考虑到手术创伤的大小、工具的易获取性及对术者的操作技能的要求,根据国内外文献总结的操作步骤如下:(1)翻瓣设计:在术区唇侧行沟内切口,其范围应在骨皮质切开区域近远中向延伸2~3个牙位。为达到较好的美学效果,前牙区域的龈乳头应予以保留。在翻瓣过程中要注意避免损伤任何的血管神经束及肌肉附着点。(2)骨皮质切开:翻瓣之后,用低速球钻或超声骨刀切开目标区域的皮质骨,纵向切口应距离牙槽嵴顶2~3 mm,超过根尖约2 mm,然后在根尖下方行水平切口连接纵向切口。在这个过程中,应注意勿损伤松质骨,并要避免损伤骨内的组织,包括上颌窦、下颌神经管等。(3)放置植骨材料:骨移植材料可以使用脱蛋白质的小牛骨,自身源性骨,脱钙冻干骨或者上述材料结合应用。植骨材料可与抗生素混合后使用,以减少感染。在多数骨皮质切开的部位都应放置植骨材料,但需注意材料不能过多,以免影响瓣复位。(4)缝合:黏骨膜瓣应采用不可吸收缝线无张力间断缝合,1~2周拆线。(5)术后护理:与常规口腔外科手术一致,应在术后给予患者抗生素、镇痛药和抗菌漱口水。

    骨皮质切开术后正畸治疗时机:正畸装置需在骨皮质切开术前约1周粘接,但对于需同时行较为复杂的膜龈手术者,没有正畸装置可使得翻瓣和缝合相对容易。手术后可即刻施加正畸力或延迟一段时间,应注意对所有患者而言,正畸加力都不应超过术后2周,以免错过有效利用RAP的时机。患者复诊时间为1~3周,通常为2周。

    4. PAOO的优缺点:PAOO与传统正畸方式相比具有以下优点:(1)显著缩短治疗时长,提高患者依从性,减少其焦虑心理。研究表明,骨皮质切开术后,正畸牙移动的速度加快1.8~3.8倍,治疗总时长缩短为传统治疗方法的2/3。(2)骨移植使牙槽骨骨量增加,保证正畸之后牙根表面有足够的牙槽骨覆盖,避免骨开窗、骨开裂等情况的发生,使牙周组织更健康。(3)术后稳定性更高。Makki等对正畸后5年及10年的牙列进行检查,发现行骨皮质切开术辅助正畸者其下前牙不整齐指数变化更小,其可能原因为PAOO术后牙槽骨骨量增加以及翻瓣术使得牙周围纤维从牙根冠方分离,改变了软硬组织对牙列生理位置的记忆。(4)减少术后牙根吸收。(5)避免某些病例中正颌手术的使用。

    由于增加了额外的手术过程,PAOO也存在一些缺点,包括:(1)产生额外的手术费用;(2)增加复诊次数及椅旁时间;(3)骨皮质切开术后可能发生疼痛、肿胀及感染;(4)并不适用于所有临床病例,目前多用于对骨性关系正常的牙列解除拥挤,以及将切牙内收。多篇Meta分析及系统综述指出,目前有关PAOO的临床研究因为方法不统一、受试对象少等,使得其结果不具有足够强度的说服性。无论是远期疗效的稳定性,还是手术对正畸后牙体、牙髓、牙周组织的影响,都需要进一步的观察研究。

    四、总结

    PAOO是相对较新的错牙合畸形的治疗技术。与传统正畸治疗相比,PAOO在临床上的运用具有显著的优势。疗程缩短可降低由于长时间戴用托槽等正畸装置引起的龋坏及其他并发症,亦减少了患者的焦虑心理,使得患者的依从性更高。PAOO完成后,牙根吸收减少、骨量增加、牙周组织保持健康,治疗稳定性增高。如何更加快速、有效地完成正畸治疗,是患者的需求,也是正畸医生的目标,因此PAOO作为一种可靠的加速牙齿移动的手段将不断被完善,并有望在临床上更广泛地应用。

编辑: 陆美凤

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