美是人的一种感知，而面部美貌是评价个体美的重要因素之一。如今，颜面部的美貌被大多数人所追求，有关数据统计发现，80%的人因美观问题寻求正畸治疗。在人际交往中，眼睛是人们的主要关注点，而如今唇部因其独特的形态也被人们逐步重视，更生动协调的唇部组织才能更生动的表达神情，因此人们对唇部美学的关注越来越多。
早在19世纪初，Angle提出了“把咬合建立在正常范围内，那么对其支持的颌面部软组织的美观协调性也就迎刃而解”，而当代有部分研究表明，切牙位置的改变影响到面下1/3的形态，而唇作为面下1/3的重要结构，也因其改变发生显著变化，进而影响面部美学。正畸治疗有可能改变唇的位置和轮廓，准确地确定在牙齿移动后唇发生的变化至关重要。由此，本文将对双牙弓前突患者拔除第一前磨牙矫治后切牙位置与唇部软组织变化的相关性进行一综述。
1.美貌人群切牙定位与唇形态
1.1切牙定位
在20世纪初期，有学者在对头颅侧位X线片的测量分析中确定了切牙定位以及其牙长轴的所在区域，确定上中切牙切缘点（U1）到鼻根点-上齿槽座点连线（NA）的垂直距离平均为4mm，平均角度为22°；下中切牙切缘点（L1）到鼻根点-下齿槽座点连线（NB）的垂直距离平均为4mm，下切牙长轴与连线相交所成的角度平均为25°。另有提出额点垂线（Gall线），即从额点部引出与地面垂直的真垂线，此线代表最理想的上颌前界，测量上下唇到Gall线的距离判断唇部美观，认为在美貌人群中上颌中切牙冠中心点（FA）在此线上，且上下切牙有良好的咬合接触；研究发现从鼻下点（Sn）引出垂直于真性水平面的垂线（TVL）相对稳定，以此测量线作为测量基准评价上下切牙切缘和上下唇部软组织最突点到该线的线距。
Tweed和Merrifield认为可通过对面下1/3的控制来改善侧貌，Merrifield引入Z角，指从软组织颏部至上唇或下唇最突点的线（Z线）与FH平面所形成的后下角，Z角作为下中切牙-眶耳平面角（FMIA）的软组织表现，可用来决定是否通过内收直立下切牙来改变FMIA角，从而更好地改善患者侧貌。由此可见，建立良好的侧面面容切牙的定位起到十分显著的作用。
1.2上下唇位置
对于美貌人群上下唇的定位，Ricketts等提出了审美平面（E线）的概念，即鼻尖点与软组织颏部最凸点的连线构成，用来测量上下唇的突度，拥有协调美观侧面成年人群的上下唇皆位于E线的后方。在早期，有学者认为，在中国蒙古族美貌人群中，男性上下唇突点到E线距离分别为1.9mm和1.8mm，女性分别为2.6mm和1.1mm，上唇较下唇靠后，但均置于审美平面后方。Merrifield于1966年提出Z角作为定义理想软组织侧貌的重要指标，正常值为70°～80°，理想值为75°～78°。
Burstone发现对于成人而言，鼻下点（Sn）与软组织颏前点（Pog）均表现比较稳定很少受正畸作用力影响，将这两点连线作为基准平面来评价上下唇的突度，对于美貌人群，上唇到此线距离为0～2mm，下唇到此线距离为2～4mm。对于患者侧貌的研究，还必须结合正面情况进行分析。而对于美貌的研究，不仅包括面下1/3侧貌还应该结合面下1/3的正面情况进行分析。随着矫治技术的不断进步，完美的微笑已渐渐成为矫治设计的重要目标。
研究表明在美貌人群中，下红唇比上红唇厚，约为上红唇的1.5倍，但红唇厚度具有人种差异，也会随着年龄发生变化。公认的美丽唇形:上唇红中线高度为7～8mm，下唇红中线高度为10mm，上唇红缘外侧角较中央角（唇珠点）高3～5mm，下唇缘最下点较中央角低1～2mm。
1.3侧貌的评价
不同性别对面部轮廓有不同的感知。在唇部动态美学方面，Zarif等将1张男性微笑时照片中的上切牙旋转了－10°～+10°，并让234名学生对其不同角度下的照片进行评分，结果显示在面部微笑时切牙的倾斜度及位置十分重要。Chong等分别对1例骨性和牙性Ⅰ类的中国成年男性和女性的侧貌进行评估，将上下唇分别置于E线前后0.5、1.0、2.0SD，由白人和中国人，正畸和非正畸医生进行评分，白人医生认为－0.5SD的图像处理无论对于男性还是女性都具有很好的吸引力，而中国医生认为-1.0SD的图像更具有审美特征。
由此看出，对于不同侧面美学的评价程度具有地域性差异。国内有研究表明，双颌前突拔牙矫治后患者的侧貌较美貌人群突出。因此医生在为患者制定矫治方案时应充分考虑患者的情况，因时制宜，根据患者的主诉要求制定正畸矫治方案，让患者对治疗后的改变有心理预期，达到患者的满意。在颜面软组织中，牙颌畸形与唇部的改变十分密切，牙齿前突不仅影响发音和咀嚼，还会造成唇齿关系不美观，对于前突的病例，由于上下牙唇倾度大，上下唇在闭合过程中，会导致颏部肌肉紧张，使得鼻唇颏协调性较差。因此正畸医生在制定正畸设计方案时应考虑唇部的协调性，使患者得到满意的矫治疗效。
2.双牙弓颌前突特点
双牙弓前突表现为上下切牙唇倾度加大，嘴唇突度较大，在亚洲人群中很常见。在临床上可表现为双牙弓前突、双侧磨牙为中性关系、前牙基本正常的覆牙合覆盖、侧面观较凸、颏部相对后缩等，此种错牙合畸形在软组织则表现为上下唇外翻或前突、开唇露齿或露龈笑、放松状态下上下唇闭合困难；若用力闭唇，支持口唇周围的肌肉紧张使得颏唇部突起，颏唇沟变浅，鼻唇颏关系不协调。
另有研究显示正畸拔牙治疗后的女性患者上下唇唇红高度和唇周围面积发生显著改变，而不拔牙组患者唇红高度并未发生显著变化。双牙弓前突同样受遗传和环境因素的影响。有研究显示，双牙弓前突在东方国家的发生率高于西方国家。而在我国南部患有此牙颌畸形的人数高于北部地区。另外，例如鼻咽部阻塞会引发不良的呼吸习问题也会引起此种牙颌畸形的发生。
3.正畸拔牙治疗后切牙位置与唇位置关系
3.1拔牙治疗后切牙再定位
对于双牙弓前突和牙列拥挤的患者多选用拔除4颗前磨牙来解除拥挤，上下切牙位置发生改变上下唇回收，面型突度改善。印度学者研究发现，对于双颌前突患者拔除4颗第一前磨牙治疗后，上切牙回收4.8mm，上切牙牙尖到NA的距离减小2mm，到A-Pog的距离减小5.72mm，U1-NA减小10.96°；下切牙内收3.41mm，到NB的距离减小2mm，到A-Pog的距离减小5.69mm，下切牙和下颌平面夹角（IMPA）减小11.84°，L1-NB减小13.06°。管丽敏等采用PASS技术对双颌前突患者进行拔牙治疗，临床研究结果显示上切牙切缘内收5.32mm，下切牙内收4.76mm，鼻唇角增大，上下唇至E线的距离减少明显。
虽然拔牙患者有可能会出现“正畸面型”，牙弓狭窄，颊廊增大，但是正畸面型的形成除了上前牙过度内收之外，大部分是因为在正畸治疗过程中，切牙的转矩控制不当引起软组织缺乏支撑，因此切牙再定位在正畸治疗中意义重大，这也提示在正畸治疗中应时刻关注切牙倾斜度以及冠转矩的控制。
国外学者对双颌前突患者切牙唇倾度的测量显示，治疗前U1-PP的角度为122.4±4.7°，U1-TVL的水平距离为3.58±2.1mm，通过拔除上下第一前磨牙进行矫治后，U1-PP的角度为109.6±5.1°，U1-TVL的水平距离为0.83±2.3mm；治疗前下切牙FMIA为48.5±3°，L1-TVL的水平距离为－0.61±2.8°，治疗后FMIA为58.6±3.3°，L1-TVL的水平距离为-3.24±2.2mm，矫治后上切牙唇倾度平均改变9.6°，平均内收3.8mm，下切牙唇倾度平均改变9.65°，平均内收3.6mm。治疗前后面凸角从20.3±14，3°减小到19±15°，平均凸度减小1.3°。
另有学者对双颌前突患者拔除上下颌第一前磨牙矫治关闭间隙时赋予不同的力值进行分析，实验表明使用100g的力关闭拔牙间隙时切牙唇倾度的改变较小，转矩丢失更少，从而保证上切牙在牙槽骨中的位置。这就提示对于双颌前突患者选择拔牙矫治可以使切牙很好的直立于牙槽骨中，也能使面型凸度得到进一步改善。
3.2拔牙矫治对唇高度的影响
研究报道双颌前突患者拔除第一前磨牙矫治后侧貌会有所改善，切牙内收唇内收，患者拥有迷人的侧貌。有学者通过正面照对上下唇形态进行分析，通过拔除第一前磨牙的矫治，上下唇红高度明显降低，上下唇面积也有所减少，但是下唇面积仍然较大，治疗后下唇的改变较上唇多。这与Ahn等用三维分析拔牙矫治后下唇上移量比上唇下移动量大，且下唇区域移动多于上唇移动相似。
另有学者将面部分区并对口周围区域进行三维分析，结果表明拔牙矫治后上下唇唇红高度、口周围肌群、颏唇沟、咬肌及周围肌、颊肌及周围肌的范围均比治疗前减小。这与韩国学者对拔牙与非拔牙矫治后上下唇的位置及形态改变中，拔牙矫治后唇部发生改变更多相一致。由此看来，拔牙矫治更有利于唇部软组织发生改变，在面部软组织唇形态改变的影响因素中，唇部垂直向高度及面积的变化也应引起重视。
3.3拔牙矫治对唇突度的影响
双颌前突的病例通过拔除4颗前磨牙可很好地内收切牙，使唇部回收得到协调的面型。Alkadhi等对101名患者上颌拔牙后上切牙与上唇位置进行测量分析，结果显示拔牙正畸治疗后上切牙回收与上唇回收相关性显著，上切牙回收与上唇内收比为1.43∶1。Huang等对双颌前突患者侧貌评价，表明下前牙位置与唇的突度以及下颌颏部形态均为与面部美学相关的关键变量。
Celikoglu等的研究也表明成年患者唇部软组织的突度改变与下切牙位置的改变相关性较大。Aniruddh等对牙性和骨性Ⅰ类患者进行拔牙与不拔牙的软组织研究，结果显示与不拔牙患者相比，拔牙患者上下唇内收较多，拔牙矫治后相对于审美平面上唇内收2.23mm，下唇内收2.59mm；相对于Sn-Pg'线，上唇内收1.66mm，下唇内收2.09mm；相对于TVL，下唇距TVL的距离为－2.50mm。
国内有学者实验表明，对于成年人上中切牙切端回收1mm可以使上唇回收0.402mm，下中切牙切端回收1mm，下唇回收0.456mm。有研究表明上切牙颈缘点回收1mm上唇回收0.67mm，上切牙最突点回收1mm下唇会发生0.62mm的回收，上唇与上前牙内收量的比例为1∶1.5，下唇与下前牙内收量的比例为1∶1.23。国外有学者研究发现，在拔牙治疗后，上唇的回收量少于下唇，表明矫治后下唇表达更明显。由此来看，对于拔牙矫治后切牙回收与上下唇内收的比例并不一致，但是能有效地改善上下唇的突度。
3.4拔牙矫治对唇厚度的影响
目前，国内外对切牙内收引起上唇内收影响的研究结果有较大差异。Kuhn等对同一种族双牙弓前突患者拔除4颗第一前磨牙矫治前后唇厚度分析得出，拔牙矫治后上下切牙位置的改变与唇部初始厚度密切相关。有学者将68例安氏II类1分类女性患者依据不同唇的厚度分为薄、均衡、厚唇3组，研究结果表明在薄唇组上唇的回收量最大，切牙与上唇的内收的比例为1.6∶1，上唇内收改变最小体现在厚唇组，切牙内收与上唇的内收比例为2.9∶1。在临床正畸治疗中，较薄的上唇组织厚度患者在正畸治疗后侧貌改变更为显著。
Celikoglu等对骨性I类不同生长型不同性别的患者唇厚度进行CBCT测量，结果显示，不同生长型的女性患者唇厚度差异较男性大。谢永建等研究发现成人双颌前突患者中，女性上唇、下唇厚度及颏厚度均明显小于男性，上下唇长度显著增加。有研究表明，不同生长型双颌前突患者，下颌角为低角组的上唇厚度（上中切牙突点至上唇突点）明显小于高角组，而高角组和均角组测量数据无统计学差异；高角组测量下唇厚度（下中切牙突点至下唇突点距）明显小于低角和均角组，均角组和低角组无明显差异。因此，不同生长发育不同性别双颌前突的矫治会有所差异，应在正畸治疗前关注唇部厚度，针对双颌前突不同表现对症治疗。而学者们对于正畸拔牙治疗后唇部厚度改变仍有争议，有待继续研究。
4.唇位置改变与双颌前突拔牙治疗的相互关系
国外学者研究表明，双颌前突患者拔牙矫治后下唇的内收与下切牙到A-Pog的距离呈正相关，上下切牙内收1mm导致上下唇回收0.44mm，上切牙内收与上唇厚度的改变无明显关联。而更多的文献表明对于双颌前突患者，拔除上下颌第一前磨牙治疗后，切牙内收对下唇厚度减小的改变更多，下唇的长度增加3.4mm。下唇的改变优于上唇可能是因为上唇部受周围附着肌肉走行及器官影响限制。在唇红高度及面积改变，有研究表明双颌前突正畸治疗后唇红高度及上下唇面积减小显著，与对照组相比下唇面积仍然较大。提示双颌前突拔除第一前磨牙矫治后，唇的高度和突度发生明显改变，但可能由于长期软组织唇部突出肌肉紧张无法迅速回复，对几年后的保持效果应该引起正畸医生的关注。双颌前突患者往往表现为上下唇突出引起关注而寻求正畸治疗，正因为上下唇突出才会让正畸医生更多地去选择通过拔除上下颌第一前磨牙进行矫治。
5.小结
双牙弓前突患者面型的改善不仅表现在上下前牙内收，唇突度减小，鼻唇角增大，唇厚度，高度以及唇面积也均有改变。唇形态研究方法多种，距离和角度测量仅反映唇部某一位点的改变，而面积的测量反映某一区域的改变，临床上应该结合多种测量方法，以达到准确诊断和合理设计目的。对于双牙弓前突拔除第一前磨牙的矫治，正畸治疗过程中应严格控制切牙位置和角度，对治疗后的唇位进行评估和预测，使正畸治疗最终达到稳定、协调、美观的目的。
