正中关系在正畸中的历史发展及临床应用

    1.正中关系的概念及历史发展
    1.1正中关系的概念
    自正中关系的概念提出以来，《口腔修复学词汇集》（The glossary of prosthodontic terms，GPT）对正中关系的定义从未真正统一，对正中关系的定义多达7种。在最新第9版的GPT中，正中关系被重新定义，即正中关系是上下颌相对的位置关系，此位置与牙齿无关，髁突位于关节窝的前上位，与关节结节后斜面相对；在这个位置上，下颌可进行单纯的转动；从这个位置开始，下颌可做垂直、侧方、前伸运动，是一个有作用的，可重复的参考位置。但对相关专业人员的调查显示，对于正中关系的认识和定义一致性并不是很高。
    研究者认为这种与之前正中关系的定义混乱，以及不同时代，修复医师学习的理念有很大关系。如调查中较多被提起的后退接触位（retruded contact position，RCP），这个概念曾作为正式的定义被写进GPT中，并在临床治疗中应用多年。然而，随着相关研究的深入，后退接触位则越来越少地被提及。临床医师之前对正中关系的定义多是根据自己对关节区解剖结构的理解，但利用目前的影像学方法对解剖位置的研究，并不完全支持这些定义（如：下颌相对上颌的生理性最后位、下颌相对上颌的最上最中位、下颌相对上颌的最前最上位等）。
    颞下颌关节及周围解剖结构的复杂性，使得目前各种检查方法都无法全面评估关节的三维空间位置。Palaskar等分析正中关系的争议后认为：正中关系的定义应该以临床为导向，以减少混乱和争议。在目前缺乏更加全面的研究情况下，搁置具体解剖位置的争议，从功能方面对正中关系进行理解或许更加准确。
    正中关系位最初的作用是作为一个稳定可重复的参考位置，方便医师进行治疗，同时要求不对患者的健康造成损害。这说明临床中正中关系位必须稳定，可重复，且方便寻找、定位和记录。正中关系位实际上是对患者来说舒适并有利于其功能运动。在实际临床操作中，可通过咀嚼功能，肌电图等检查协助进行分析判断寻找的位置是否是合适的正中关系位。
    1.2正畸中的正中关系历史发展
    二十世纪30年代，有学者提出临床工作中需重视牙列功能，这是最早的与咬合功能相关的论述。70年代，Roth等系统全面地提出在正畸治疗中应当重视咬合及其功能，提倡应用牙合学的方法进行治疗，并建立了一套与理念配套的临床实践方法。该学者指出，正畸治疗类似修复学中的全口修复治疗，只是正畸医生并不切割修改牙齿外形。建立功能牙合学标准的第一条：在正畸治疗中，最大牙尖交错位应当与正中关系位保持一致，髁突处于关节窝中间。
    实践方法上，他接受了之前颌学医师的观点，强调应当制取石膏模型，采用适当的方法在口内定位和记录正中关系位，转移到牙合架上，在牙合架上研究正中关系位与牙尖交错位之间的关系，发现口内检查不易发现的问题。人类的咬合系统是最差的牙合架，因为机体内的咬合关系不可避免受到神经肌肉的调节和限制，而在神经肌肉系统出现问题后，这些限制会导致无法发现口颌系统真正的问题。
    功能牙合的治疗目标是达到最大牙尖交错位与正中关系位的一致，以避免因两位不一致而导致的问题。自从Roth医师正式提出正中关系的理念和实践方法，正中关系在正畸中得到越来越多的关注，国内如颞下颌关节领域的王美青教授就曾对正中关系的相关问题提出疑问。
    首先，人群中仅有很少一部分是正中关系位与牙尖交错位一致，Utt等研究发现107名未接受正畸治疗的患者中，仅有1人正中关系位与牙尖交错位一致；另外，有医师按照Roth医师的方法对患者进行正畸治疗，治疗结果中并无一人正中关系位与牙尖交错位一致。其次，Roth医师提出的实践方法，需要面弓转移及上牙合架等操作，不可避免会产生误差影响临床治疗。正中关系尚无十分完备的证据证明其准确性，现阶段研究方法以及大规模的临床研究都较缺乏，这也是正中关系研究领域亟待解决的问题。
    2.正中关系的相关研究
    2.1正中关系与髁突位置的研究功能
    牙合强调最大牙尖交错位与正中关系位一致，两位不一致有可能会导致颞下颌关节问题，且实际操作中有一套方法寻找和记录正中关系位。目前正中关系的定义是髁突位于关节窝的最前最上位。然而研究表明，寻找正中关系的常用方法，无法保证髁突位于关节窝的最前最上位。
    有学者采用Luciajig获取正中关系位的方法对无症状的安氏Ⅰ类患者进行研究发现，正中关系位相比牙尖交错位，髁突的位置更偏后偏上。采用双手后退法寻找的后退接触位和叶规法寻找的最前最上的正中关系位，两者的位置并不能完全区分。髁突位置与颞下颌疾病相关研究，比较有症状和无症状者正中关系位和牙尖交错位差异，并未发现两者存在相关性。
    颞下颌关节问题，现在普遍认同的是社会-神经肌肉-心理模式，与单纯的咬合或者关节关联性不大。颞下颌关节问题复杂，且颞下颌关节终身都具有一定的改建和修复能力。需关注哪些因素导致颞下颌关节的破坏超出了其自我修复能力，导致病理变化。咀嚼运动与颞下颌关节运动关系密切，咀嚼时下颌与上颌牙列从分离到最大牙尖交错，实现磨细食团的目的。若是从分离到最大牙尖交错过程中，关节被迫发生移位，以适应最大牙尖交错状态，考虑是否会对关节产生影响。
    He等研究分析有颞下颌关节症状和无症状人群的正中关系位牙尖交错位差异，垂直向＞1mm或横向＞0.5mm的比例，实验组72.9%，对照组11.4%，具有统计学差异。Weffort等对有症状和无症状人群正中关系位与最大牙尖交错位髁突位置差异分析，有症状组平均差异显著大于无症状组。
    Stanley等采用髁突位置指示仪（condylar position indicator，CPI）对研究对象正中关系位与最大牙尖交错位差异分析，两者差异在1mm以内时，颞下颌关节症状评分并不高；而两者差异增大，症状评分会增大。正中关系位牙尖交错位差异与颞下颌关节疾病可能具有关联性。颞下颌关节病治疗的咬合板治疗，再定位咬合板对于缓解关节弹响有显著效果，且除关节位置发生改变外，髁突表面的骨皮质也发生改建，不仅缓解临床症状，对髁突的修复也起到很大促进作用。这也表明，关节位置确实与颞下颌关节疾病存在关联。
    2.2正中关系与错牙合畸形的相关研究
    错牙合畸形的类型多种多样，不同的咬合类型必然会对颞下颌关节的位置产生不同的影响。不同的错牙合畸形之间存在较大的关节位置差异。有学者检查安氏I类、安氏II1各25名患者，几乎所有患者均存在正中关系位牙尖交错位髁突位置差异，87%横向移位幅度≤1.0mm，82%前后向移位≤2.0mm，70%垂直向移位≤2.0mm。利用CBCT观察安氏II2患者髁突位置，发现安氏II2的关节窝深度、前间隙和上间隙均大于安氏I类。
    Frank等发现一些患者戴用全牙列稳定牙合板后，咬合关系发生变化，由安氏I类变为了安氏II类，垂直向出现开牙合。患者关节位置由于消除咬合干扰，出现了再定位。此过程中，患者初诊时的肌紧张，头痛等症状也得到缓解。国内学者也有类似的发现，安氏II类患者使用稳定性牙合板一段时间后，前牙覆盖变大，咬合关系与之前大不相同。
    儿童功能性单侧后牙反牙合对照研究发现，习惯性咬合时的关节位置与正中关节位置存在明显差异。通过正畸治疗解决反牙合后，关节位置在3个方向上均发生具有统计学差异的变化，而对照组则无明显变化。成人单侧后牙反牙合髁突对称性的研究也发现，矫治后，非反牙合侧髁突相对位置由前位趋于正中位。也有学者测量正中关系位和牙尖交错位时ANB角，发现两者存在统计学差异，在安氏III类患者中表现最为明显。正畸治疗前，正中关系位检查存在重要的临床意义。
    3.正中关系的临床应用
    3.1正畸中常见的正中关系位获取方法
    正中关系位的出现，是因需要确定无牙牙合患者修复治疗位置，因而寻找正中关系位的方法最早由修复科医师根据无牙牙合患者的情况设计，主要有两大类：第一类以患者为主导，如哥特式弓，吞咽咬合，卷舌后舔法等；第二类以医师为主导，采用手法诱导或者辅助装置帮助患者寻找正中关系位。
    正畸医师借鉴修复医师的操作方法，同时结合正畸患者情况及方便临床实际操作；正畸临床上正中关系获取方法主要采用以下几种：
    ①Luciajig法（1958）-由Lucia最早提出，主要技术要点是患者上前牙区安装类似平面导板的装置，使后牙分离，以便让关节更容易定位到正中关系位；
    ②双蜡法（1972）-由Roth提出，使用两块蓝蜡，分别放置在前牙和后牙区，放置后牙区的蓝蜡时，需医师引导患者找到正中关系位，以便记录准确的位置，前牙区再放置另一块蓝蜡，记录正中关系时的全牙列咬合位置，以便转移至牙合架；
    ③叶规法（leafgauge，1973）-由Long最早提出，其原理与Luciajig相似，但操作起来更加简便。叶状规放置在患者前牙区，通过增减叶规的叶片，帮助后牙分离，使下颌可以自由滑动，达到关节定位的目的；
    ④双手法（1989）-由Dawson提出，医师两手放置在患者下颌两侧，引导患者找到正中关系位。与双蜡法一样，需要医师具备一定的技术和经验，才能较准确地定位下颌的位置。随着技术的进步，电子面弓的应用，正中关系的寻找方法也变得更加直观，便于理解。
    3.2正中关系在正畸中的临床应用
    研究表明，牙齿的位置会改变下颌位置。后牙反牙合，偏颌，垂直高度的降低，都会导致关节位置发生变化。对于最大牙尖交错位时关节位置与正中关系位不一致的患者，找到一个适合，舒服的关节位置极其重要，即达到牙尖交错位与正中关系位的一致，实现关节、肌肉与咬合三者的协调统一。
    在正畸工作中，正中关系的理论一方面提醒正畸医师避免各类有可能导致正中关系位牙尖交错位差异变大的操作。不适当的牙合垫、力量过大的颌间牵引等治疗方法，都有可能改变关节在关节窝中的状态，损伤关节。进行这类治疗时，一定要注意使用的时机、方法以及力量，避免出现如双重咬合等问题。
    另一方面，正中关系的理念可帮助解决临床治疗中遇到的问题。牙合板是帮助寻找舒适正中关系位的重要工具。对于咬合不稳定的患者，首先可以进行牙合板治疗。牙合板解除了上下颌牙齿的锁结关系，消除牙合干扰导致的异常传入冲动，缓解神经肌肉的疲劳。解除了锁结关系的下颌可以自由移动，同时健康的神经肌肉，会引导下颌到一个舒服的位置，保证口颌系统的健康。
    研究者对正中关系位牙尖交错位不调的患者进行牙合板治疗后发现，有些患者错牙合畸形更加严重，覆盖更大。因此，牙合板治疗还可以帮助正畸医师发现真正的错牙合畸形，以及畸形的程度，从而制定更加可靠的治疗计划。在应用正中关系分析解决临床问题时，还有分析正中滑动时是否存在牙合干扰的方法。
    正中关系位牙尖交错位不调时，从正中关系位回到最大牙尖交错位时，可能会出现早接触点，而下颌会为了躲避干扰，会发生偏移，再慢慢滑动到最大牙尖交错。有学者认为，此早接触点可能是某些副功能，如夜磨牙，紧咬牙的激发点。
    4.小结
    正中关系的理念在正畸中被提出以来，围绕此理念尚存争议，推动着正中关系研究向前发展。正中关系相关理论的生理基础尚不完善。咬合是如何影响关节，怎样发挥作用，是改变关节内环境的压力或改变关节周围肌肉的状态，抑或是两者兼而有之，哪种改变占主要地位，这些问题都需进一步研究。