青少年骨性Ⅱ类错牙合正畸矫治极限的研究进展

    成功的正畸治疗应在治疗结束时获得牙齿健康和医患满意。而成功的关键是，青少年骨性Ⅱ类边缘患者行正畸矫治术前指征的判别分析。有文献报道，1例16岁的男性青少年患者在寻求正颌外科术前，已佩戴了6年的正畸矫治器，但外貌未见改善，还出现牙松动、牙槽骨吸收等不良后果。因此，为更好避免此类状况的发生，在生长发育时期，正确判断行单纯正畸治疗矫治骨性不调的限度对于矫治设计及预判矫治疗效尤为重要。
    1.错牙合特点骨性
    Ⅱ类错牙合是青少年时期常见的一类牙颌面畸形，以上颌骨发育正常，下颌骨发育不足或后缩型居多，ANB＞5°，凸面型侧貌。随着人们对于矫正牙列不齐及改善软组织侧貌意识的增强，在青少年时期寻求早期矫治患者的数量日益上升，寻求凸面型侧貌的改善常是骨性Ⅱ类错牙合患者早期就诊的主要诉求。
    青少年正处于生长发育时期，颌骨重塑、牙周组织改建能力均较活跃，上下颌骨会有一定程度的生长，但颌骨不调畸形并不能随着自然生长而得以自我纠正，需采取相应的治疗进行改善。
    2.矫治方法
    对于青少年骨性Ⅱ类错牙合的矫治主要以非手术治疗为主，包括功能矫形及固定正畸矫治。固定正畸矫治多用于生长发育高峰期或高峰期后的恒牙列时期的青少年，包括拔牙和非拔牙矫治，可配合口外弓、种植支抗、Ⅱ类牵引等辅助装置。通过牙牙合关系的控制，以建立稳定的咬合及良好的覆牙合覆盖关系，增加气道宽度，改善牙牙合特征及软组织侧貌。
    对于严重的骨性不调，单纯正畸方法配合生长改良程度有限，可考虑早期正颌手术治疗。不同治疗方法的选择，取决于患者的生长潜力、颌骨不调严重程度、主观诉求及正畸医师的诊疗水平。
    3.建议配合正颌手术治疗的颅颌面特征
    曾有学者对111例接受正畸治疗的安氏Ⅱ类错牙合患者的术后疗效进行评价，发现近半数患者的治疗结果满意度欠佳。此类患者治疗前符合以下一种或多种指标：（1）ANB≥7°；（2）下颌平面角，即FMA≥40°；（3）前牙覆盖≥10mm；（4）唇舌肌平衡性失调。
    另有学者通过对青少年患者进行分组别数据分析，指出对于生长迸发期后的青少年，若出现以下指标中的一个，应考虑正颌手术矫治：（1）覆盖＞10mm，内收前牙后覆盖仍较大；（2）头部处于自然姿势位时，通过鼻根点作一垂直于真性水平面的垂线，颏前点至该垂线的垂直距离＞18mm；（3）下颌切牙相对于发育不足的下颌前突；（4）下颌体长度＜70mm；（5）面高长，即鼻根点至颏下点的垂直距离＞125mm。
    Naini等以鼻下点与眼耳平面所做垂线为基准线，认为下颌骨相对此基准线矢状向后缩＞8mm，行单纯正畸矫治，侧貌美观改善较差，应建议手术治疗。在我国，有学者对141例骨性Ⅱ类错牙合患者矫治后的侧貌美观程度与硬组织关系进行相关分析，发现骨性Ⅱ类患者若ANB＞6.87°，或颌凸角＞15.15°，正畸矫治改善侧貌美观程度受限，应考虑正颌手术治疗。
    骨性Ⅱ类错牙合常伴有垂直向颌骨不调，而垂直向的颌骨问题将进一步加重矢状向颌骨不调矫治难度。Fogle等对生长中的不同严重程度矢状向及垂直向错牙合畸形患者分组，发现术前均值ANB为9°，FMA为39°的组别，矫治结束后面凸度仍较理想型偏凸，不利于侧貌美观。
    国内学者采取相似的分组方法，得出改善牙骨性不调，获得良好侧貌的术前阈值为ANB＜8°，FMA＜38°。
    4.牙齿移动的界限
    与成人掩饰性牙性代偿作用不同的是，青少年的正畸治疗是颌骨生长发育的骨性效应及牙齿移动代偿的综合结果。Proffit等曾指出，以获得理想咬合关系为目标，前突的上颌切牙，通过单纯正畸治疗，上颌前牙整体移动的回收极限为7mm，配合生长改良，可达12mm的回退值，但牙齿的移动受限于包绕牙根的牙槽骨，若牙根移动范围超出骨皮质，易发生骨开窗、骨开裂，导致矫治失败。另外，不同垂直骨面型切牙区牙槽骨的厚度不同，高角型患者上下切牙区牙槽骨较狭窄，骨量少，故牙齿移动代偿时应警惕牙根暴露的发生。
    5.软组织变化特点
    青少年患者颅颌面结构硬组织的变化必然带来软组织的改变，但软硬组织的改变并不总是呈线性关系。有学者对于术前ANB角均为7°的同卵双胞胎分别进行不同方法的矫治，发现尽管与非手术治疗的双胞胎相比，手术病例的垂直控制和骨骼矫正效果更好，但二者的长期侧貌结果极其相似，这也说明了软组织重塑并不能以一种可预测的方式跟随骨骼结构的变化，软组织的变化具有一定的独立性。
    面型角是连接软组织额点、鼻下点和软组织颏前点的连线所形成的后交角，反映了软组织侧貌轮廓的和谐性，研究认为面型角是决定是否需要手术矫正的最关键因素，并将面型角＜165°作为手术治疗的阈值。
    6.牙与软组织改变的关系
    正畸治疗通过前牙倾斜度及位置的变化，改善鼻唇角及下唇突度，以提升面容吸引力。切牙每内收1mm，上唇或下唇回退0.7mm，鼻唇角相应增大1.6°。青少年拔牙矫治后鼻唇角的变化与上前牙硬组织的改变及上唇和鼻部软组织的生长发育变化有关，对于唇薄且唇肌高度紧张者，唇的回缩与切牙内收量高度相关，而唇部软组织较厚且唇肌松弛时，随着切牙的内收，唇部变化相对较小。
    我国青少年鼻唇角的增加值与上切牙内收量的比值为1.4∶1，白人青少年女性上下切牙与上下唇回收比分别为1.4∶1～1∶1及1.3∶1～1∶1，下唇表现出极强的相关性。以5°为梯度，通过计算机构建技术改变一理想女性上前牙牙冠唇面切线与眶耳平面相交的后下角，发现此交角在80°～90°范围内，侧貌面型最为美观。
    亦有学者对侧貌剪影图进行美学评分，骨性Ⅱ类患者上中切牙切缘至上齿槽座点与颏前点连线的垂直距离＜5.38mm，于眶耳平面垂直方向上，上唇最前突点至审美平面距离＜0.69mm，侧貌分值较高。
    7.协调的颏部位置
    颏部作为人类特有的面部结构，在面下1/3的协调美学中发挥着重要作用。合适的颏部软组织厚度、突度对于建立协调的鼻唇颏关系具有重大影响。零子午线，即过软组织鼻根点作垂直于眼耳平面的直线，常作为评判颏部美学的重要参考线，颏前点位于零子午线上最为美观。有学者通过3D立体摄影技术对1名中国女性软组织颏前点进行不同梯度的矢状向前后移动，发现颏部偏离零子午线超过6mm，美学评分较差。
    同样以零子午线为参照，从－6mm至6mm改变颏部突度，制作男性和女性的侧貌轮廓图像，并由正畸医师、正畸患者及其父母分别评分，发现对于男性患者，后缩6mm的颏部位置，正畸患者及其父母的治疗需求最高，而正畸医师更认可颏部前突的治疗需求。女性患者对颏部后缩比颏部前突具有更高的容忍性。
    8.结语
    骨性Ⅱ类错牙合是一类复杂的错牙合畸形，其矫治既要考虑矢状向的纠正，也要考虑垂直骨面型的影响。青少年正处于生长发育时期，具有良好的颌骨可塑性、牙周改建能力和较快的牙齿移动速度。合理利用颌骨的生长发育能力，早期采取正畸治疗措施，能在较大程度上减小颌骨不调程度，改善咬颌关系，减小软组织侧貌突度。但硬组织改建及软组织代偿能力有限，对于严重的颌骨畸形患者，仍应考虑正颌手术治疗。
    由于不同种族、不同地域的因素的影响，对于骨性Ⅱ类错牙合矫治颌骨不调极限的阈值有其局限性，并不适用于所有国家及地区。因此，根据我国的正畸现状，针对青少年骨性Ⅱ类错牙合正畸矫治极限建立一个参考阈值范围，对于临床工作具有较大的指导意义。