无托槽隐形矫治技术对于不同错牙合畸形的分级诊治

    无托槽隐形矫治技术，近年来发展迅速，在发展之初，隐形矫治只适用于较简单的病例，比如轻度的牙列拥挤与牙列间隙，个别牙齿的错位或轻度扭转，固定矫治治疗后复发的病例等。
    但随着隐形矫治设计、软件功能以及材料性能的不断提升，适应证逐渐放宽，一些复杂的病例，如拔牙病例、正畸正颌联合治疗、牙周正畸联合治疗等，也可应用隐形矫治器进行治疗，这就对正畸医生提出更高的要求。正畸医生除了需要具有扎实的固定正畸理论和实践能力以外，还应对隐形矫治原理、技术有深刻的了解。
    本文对隐形矫治对于不同错牙合畸形分级进行诊治，通过文献回顾与总结，对每级病例进行阐述。对于从事隐形矫治的医生来说，可以根据自身经验，谨慎选择适合自己的病例进行矫治，循序渐进，以提高隐形矫治的成功率，降低不必要的风险。
    1.V1级
    病例选择是隐形矫治成功的关键因素之一，临床医生可根据自身隐形矫治临床经验选择治疗方式，以获得高质量的治疗结果。V1级的病例可作为初级入门病例，解决的问题如下。
    1.1拥挤
    解决拥挤度在4mm以内的病例，通过扩弓、唇倾以及邻面去釉即可解决拥挤。扩弓区域原则上可设置在尖牙区、前磨牙区以及磨牙区，每侧可获得不大于2mm的扩弓量。赵祥等的研究说明，CBCT显示当第一和第二磨牙至少1颗牙预置扩弓量＜2mm时，前磨牙区的扩弓效率显著增加，也就是说使用无托槽隐形矫治器进行上颌扩弓时，难以获得较大的磨牙宽度增加，而减小磨牙区的预置扩弓量可提高前磨牙区的扩弓效率。
    由于隐形矫治器包裹牙冠，可以提供较好的颊向移动的力量，因此在磨牙上无论安放附件与否以及安放何种类型的附件，原则上不会显著影响扩弓效率。但对牙冠短小的牙齿，临床需要放置附件以增加固位。在设置扩弓时，应注意扩弓区牙齿转矩的设置，为避免发生牙齿颊倾，腭尖下垂，可选择舌倾的病例，或者添加冠舌向转矩。
    对于轻度拥挤的病例，还可选择前牙唇倾来获得间隙，但这一操作需要严格选择病例，尤其对面型要求较高的成人患者，需谨慎选择唇倾治疗以免增加唇突度，影响面型。另外，通过唇倾获得间隙的病例中，需监控牙周组织的状态，避免出现不必要的骨开窗。
    通过邻面去釉获得少量间隙，在隐形矫治病例中有一定的优势。由于矫治器是全包裹性的矫治器，可充分利用去釉空间，但邻面去釉无法获得较大的空间，每一邻接点最大去釉量安全范围应不大于0.5mm，同时临床操作也应规范，否则会有发生邻面龋的风险。通过文献查阅，有学者认为只要是规范的临床邻面去釉操作，邻面龋的发生率并不会显著增加。广大临床医生要正确认识邻面去釉的指征，认识到去釉的有限性，并不能解决中到重度的拥挤。
    1.2横向不调
    解决上下颌横向不调在2mm之内。同上所述，在解决轻度横向不调的扩弓中应注意转矩控制。
    1.3垂直向不调
    Ⅰ°深覆牙合。可通过相对压低的手段，即前牙唇倾解决深覆牙合。
    1.4矢状向不调
    V1级病例基本不存在矢状向不调，若有少量的不调，可通过后牙邻面去釉或者Ⅱ/Ⅲ类牵引纠正不调，但应该注意的是，后牙邻面去釉往往会造成治疗后食物嵌塞等问题，注意恢复牙齿形态。V1级病例较为简单，临床复诊监控中应注意：牙线检查邻接点；检查扩弓区牙齿的转矩；检查牙周支持组织量与牙齿的位置，以及牙套贴合程度、附件的磨损。初学者可以从最简单的病例入手，但最简单的病例也需要严谨的方案设计和严格的复诊监控，明确各种操作中可能会出现的问题，掌握解决问题的方法。
    2.V2级
    V2级病例可解决的问题如下。
    2.1拥挤
    解决拥挤度4～6mm，除了可通过扩弓、唇倾以及邻面去釉解决拥挤以外，可采用推磨牙向远中的方法。推磨牙向远中是无托槽隐形矫治的优势之一，由于其为全包裹式的矫治器，可以实现对牙齿的全方位控制，避免传统矫治器推磨牙向后时，造成的牙冠颊腭向旋转，同时隐形矫治器可以实现下颌磨牙远移，而传统矫治器若要实现推下颌磨牙向远中，困难较大，目前多借助种植体支抗。
    值得注意的是，在设计推磨牙向远中时需考虑以下因素：
    （1）牙远中骨量。磨牙后段应该要有足够的牙槽骨长度和宽度来容纳磨牙的远中移动。需要根据CBCT结合患者的实际情况设计磨牙远移，判断是否需要拔除第三磨牙，根据Vitral等学者的研究，上颌磨牙远中移动的界限是测量上颌最后一颗牙齿的远中与上颌结节之间的距离，与此同时，要注意上颌窦底与磨牙牙根的位置，以判断远移的效果和成功率。对于下颌磨牙的远中移动，还应注意牙根与骨皮质的关系，若牙根接触骨皮质产生骨皮质支抗，那么下颌磨牙的远移就会变得困难。总之，术前对牙槽骨的解剖结构做深入的分析才能使推磨牙向远中成为隐形矫治中的利器；
    （2）足够的支抗设计。若磨牙远移量在1～2mm之间，设计时可以增加支抗牙的数量，尽可能少的移动牙齿。由于推磨牙向远中的反作用力会使前牙区产生唇倾力量，临床需要根据患者的情况合理设计，因此此设计主要适用于前牙区牙周状况良好、无牙龈退缩、允许前牙适当唇倾的病例。若设计磨牙远移量在2～3mm时，需要添加颌间支抗，运用颌间牵引实现预计牙齿的移动。
    例如在磨牙Ⅱ类关系的患者远移上颌磨牙时，应用颌间Ⅱ类牵引，可加强上颌前牙区支抗，实现上颌磨牙远中移动的同时，防止上颌前牙唇倾。同时由于Ⅱ类牵引会对下颌前牙区产生唇倾的力量，因此在矫治设计时，需要在下前牙区添加适当的冠舌向转矩，以避免骨开窗等出现。磨牙Ⅲ类关系的病例与之相反。这种设计运用于单颌磨牙远中移动，磨牙移动量适中，支抗牙牙周状况良好，患者可以配合使用颌间牵引的病例。同时还应注意颌间支抗可能会影响垂直高度，对于高角患者慎用；有关节症状的患者慎用。若设计磨牙远移量在4mm以上者，则需要配合种植体支抗，以更好地控制前牙区的转矩，种植支抗主要适用于双颌都需要远中移动或者单颌需要远中移动量较大的病例。
    对于前牙牙周情况较差、高角、磨牙远中移动同时压低的病例尤为适合。但仍需患者高度配合牵引，才能使矫治事半功倍。V2级病例可选择磨牙为尖对尖关系的病例，通过推磨牙向远中，实现磨牙中性关系的调整，这种病例往往不需要配合种植体支抗，但需要必要的颌间牵引。
    2.2横向不调
    解决横向不调在2～3mm之间，存在牙弓中段甚至牙弓后段多个牙齿反牙合，以及正锁牙合，可通过扩弓、唇倾以及交互牵引来解决。隐形矫治由于其牙合垫作用，因此在解决锁牙合问题时有一定的优势，但在设计时应注意，由于相互作用力的存在，会使前牙有不同程度的唇倾，需根据患者的自身情况，必要时进行适当的邻面去釉。
    2.3矢状向不调
    解决矢状向问题在2～4mm之内，可通过推磨牙向远中来解决。具体要求和注意事项同上所述。需要注意的是，对于生长发育快速期、仍存在生长发育潜力的矢状向不调的患儿，可配合功能矫治器，将磨牙关系调整为Ⅰ类后再行隐形矫治。也可采用带有功能矫治作用的隐形矫治器，例如MA、A6等，其可在调整矢状向不调问题的同时，进行排齐、扩弓、压低等形式的牙齿移动，也是不错的选择。
    2.4垂直向不调
    解决Ⅱ度深覆牙合。Boyd等学者提出，在无托槽隐形矫治器中矫治深覆牙合的效果是可预测的。Kravitz等学者提出前牙压低的平均效率只有41.3%，其中效率较高的上颌中切牙压低效率为44.7%，下颌中切牙的压低效率为46.6%，上颌侧切牙压低效率是最低的。
    Simon等研究显示无托槽隐形矫治上颌第一磨牙远移实现率可达80%～90%。国内学者有研究指出，隐形矫治技术可以有效矫治深覆牙合，由于隐形矫治器对于牙齿伸长的表达较差，因而对于深覆牙合的矫治主要设计为前牙的压低，尽管在方案设计时会看到前磨牙区少量的伸长，但幅度有限。
    Rossinia等发现使用隐形矫治器压低前牙效率可以和固定矫治相媲美。隐形矫治器在压低前牙的过程中较传统的唇侧固定矫治有一定的优势，固定矫治技术的压低力施加在前牙抗力中心的唇侧，因而在压低前牙的同时会造成一定程度的唇倾。而无托槽隐形矫治器全包裹式的施力于牙冠，使施加的压低力尽可能通过牙齿的阻力中心，更接近于整体移动。
    总结国内外学者的研究和经验，发现在设计隐形矫治的前牙压低移动时，分步移动设计较为合理，即先压低尖牙再压低切牙，或者先压切牙再压尖牙。因为设计的每一步中移动牙齿越少，矫治器的表达效率越好。与此同时，在牙齿压低移动同时，反作用力会加速牙齿的脱套，因此在设计前牙压低移动时，应添加合适的固位附件，以帮助牙齿实现精准移动。也可设计biteramp压低前牙。
    biteramp类似于平导压低下切牙伸长后牙打开咬合的机制，但biteramp最大尺寸3mm，因此当覆盖大于3mm时，下切牙无法咬在导板上，这时是无法使用的，同时在使用biteramp时要辅助使用Ⅱ类牵引，确保下前牙始终咬在导板上，避免由于未咬合在正确的位置而造成下颌后缩。
    V2级病例临床复诊监控需注意：检查牙套与牙齿的贴合程度，强调颌间牵引的重要性，并观察牙周状况的变化，附件的磨损，压低牙齿的松动度，必要时加拍X线片，以免压低量过大引起牙根吸收。
    3.V3级
    对隐形矫治技术和病例特点有一定的理解之后，可以选择V3级病例。V3级病例特点如下。
    3.1拥挤
    拥挤度为6～8mm，或者存在明显的bolton指数不协调，可通过拔除一颗下切牙来解决。拔除下切牙的矫治设计在隐形矫治中也有一定的优势，对于这类病例需具备以下特点：（1）磨牙关系为中性关系，治疗后仍保持磨牙关系不变；（2）上颌拥挤度较小，通过邻面去釉或者前牙唇倾以及扩弓即可解决；（3）下颌存在大于6mm以上的拥挤。以上问题可通过拔除一颗下切牙来解决。
    需要注意的是，在设计该类病例时，一定要选择正确的牙齿拔除，一般应根据牙周、牙体状况等诊断，同时在拔牙间隙两侧的牙齿上需要设计垂直矩形附件，运用隐形矫治器的虚拟人字形附件设计，有效减小拔牙两侧牙齿的倾斜移动，提高矫治效率。
    3.2垂直向不调
    开牙合3mm以内。无托槽隐形矫治器为包绕式矫治器，具有牙合垫的作用，可以压低后牙，使下颌平面逆时针旋转，利于垂直向的控制，在矫治器前部使用伸长力伸长前牙时，矫治器后部会形成压低的反作用力，因此无论是否设计主动压低后牙，这种对后牙的压低力都会存在。因此，隐形矫治器治疗前牙开牙合具有一定的优势，尤其对于非骨性前牙开牙合、前牙唇倾且有一定的间隙、上颌牙弓窄的病例，可以通过压低后牙，内收前牙以及适当的扩弓来协调上下牙弓，解决开牙合。
    Guarneri等用隐形矫治器治疗开牙合病例总结出以下经验：（1）可设计前牙相对伸长，适合于前牙唇倾的病例，当回收前牙时，发生“钟摆效应”，改善前牙开牙合，但这种方法纠正开牙合有限，前牙开牙合不超过2mm；（2）在前牙设计伸长附件，发生绝对伸长。但这种设计对于对美观要求较高的成人患者一定要谨慎选择；（3）压低后牙，使下颌骨发生逆时针旋转，根据压低量可配合使用种植钉，通过压低后牙，竖直后牙，改善前牙开牙合。
    V3级病例还包括Ⅲ度深覆牙合，在设计此类病例时，往往需要配合种植钉或者片段弓，来辅助实现牙齿的压低，但要注意的是，对于上前牙舌倾的深覆牙合病例，需要先唇倾上前牙再进行压低，防止出现骨开窗。
    同理对于安氏II类2分类的病例，可在推磨牙向远中解决矢状向不调的同时设计上前牙的唇倾，待唇倾度恢复正常后再设计前牙的压低，压低的同时也应注意转矩的控制。选择V3级病例的医生，需要对隐形矫治有一定的临床经验，掌握诊断以及方案设计，在复诊监控时，注意前牙区的转矩表达情况，若未能较好表达或者出现转矩丢失的情况，需及时重启予以纠正。
    4.V4级
    V4级病例有一定的难度，建议正畸医生对隐形矫治基本理论和原理有较好的掌握后再选择。V4级病例特点如下：（1）拥挤8mm以上的的安氏I类错牙合畸形，拔除4个第一前磨牙的病例；（2）上下颌前突的安氏I类错牙合畸形，拔除4个第一前磨牙的病例；（3）其他满足拔除4个第一前磨牙的病例；（4）拔除单颌2个第一前磨牙的病例。
    隐形矫治器由于其材料本身的特性，在拔牙矫治病例中，需要更为精确的设计以有效控制牙齿三维方向的精准移动。在该类病例的设计中需要注意：
    （1）支抗设计：拔牙间隙的分配需要考虑拥挤的程度、前牙唇倾度、侧貌凸度、中线、尖牙磨牙关系等。隐形矫治拔牙病例的设计中，支抗的思考与预备是格外重要的。
    拔除4个第一前磨牙的病例，若设计为强支抗，即磨牙前移量不能超过2mm。根据Tweed理念，可以在磨牙上设计一定量的后倾，以增加支抗磨牙的稳定性以及整体移动，类似固定矫治技术中的后倾弯，备抗足够就可以避免前牙内收过程中牙套缩短导致的磨牙近中倾斜。因此在设计时可以在磨牙设计4°～8°的后倾。
    Invisalign G6的强支抗设计，其特点是第一磨牙和第二磨牙的一组优化附件；Anglealigner的A7方案，设计特点是在第一磨牙上添加双矩形附件和第二磨牙的垂直矩形附件，并在矫治开始前先进行磨牙区的备抗，无论哪种矫治器在设计该类病例时均需考虑到后牙的垂直向控制。但在实际矫治中经常发现，尽管添加了很多加强磨牙支抗的设计，仍有出现支抗磨牙前移的情况，因此往往需要配合使用种植支抗，以减少对磨牙支抗的消耗；
    （2）对前牙控制的设计：前牙的控制包括转矩控制、垂直向控制和尖牙轴倾度3个部分。前牙转矩的控制是隐形矫治中比较困难且重要的设计，在前牙回收时，若没有控制好前牙转矩，会出现前牙伸长、覆牙合加深以及转矩丧失。因此可以适量添加前牙冠唇向转矩，一般约8°～15°左右，但是要注意的是，这种过矫治，可能会导致支抗消耗过多，后牙近中倾斜等不良情况出现。
    因此要根据患者的唇倾度合理添加正转矩，防止出现新的问题。前牙的垂直向控制：拔牙病例的前牙垂直向控制设计需要贯穿整个矫治过程，可设计分步移动牙齿，使牙齿移动更有效。为了防止“过山车”效应的出现，或者纠正“过山车”效应，可在上前牙区唇侧植入种植钉，以更好地控制上前牙的转矩和前牙的覆牙合。尖牙轴倾度：设计时可以将尖牙和侧切牙间保持少量间隙，以使尖牙牙套充分包裹。可在尖牙设计控根附件或者垂直矩形附件，加强对尖牙的控制和整体移动；
    （3）牙齿移动形式：在设计牙齿移动过程中，应尽可能减少每步移动的牙齿数量，实现多颗牙单位作为预先设计的支抗单位。V4级病例更应加强复诊监控：注意前牙转矩、后牙轴倾度、尖牙轴倾度、牙套贴合程度、附件的磨损程度以及牵引的配合程度等。若出现问题，应及时重启，重新审视方案，以降低治疗风险。
    5.V5级
    V5级病例适合于对隐形矫治各类病例均有良好把控能力的医生。V5级病例主要特点为：重度拥挤、凸面型、拔除第二前磨牙或者磨牙，需要后牙大量前移的病例。由于隐形矫治器材料的特殊性，因此对于磨牙近移量较大的病例，难度较大。基于此类病例，应注意的是：
    （1）切忌前后牙齿同时移动。可设计尖牙远中移动同时第一磨牙和/或第二前磨牙一起近中移动至拔牙间隙的1/3，当到达拔牙间隙1/3时再设计前后牙同时移动。也可以设计前牙内收2/3与后牙近中移动1/3交替或同步进行，可在尖牙与第一前磨牙上放置优化或者传统附件，磨牙上放置垂直矩形附件；
    （2）可先将病例设计为强支抗病例，当前牙拥挤、突度等问题解决以后再设计磨牙的前移，设计方法同V4。骨性畸形建议临床可以配合使用种植钉或者片段弓，以辅助牙齿移动。由于戴上矫治器后，矫治器本身就对牙弓产生了一定的中度支抗，而在移动个别牙时矫治器又产生了交互支抗，正因为交互支抗的存在，在关闭间隙中，后牙会发生倾斜或移动。因此此类病例更容易出现磨牙的前移和前牙转矩的丢失，复诊监控更为重要，及时发现问题并采取相应的措施，是治疗成功的关键。
    6.V6级
    V6级包括牙周病的隐形矫治、正畸－正颌联合治疗等。治疗难度以及临床把控需要更多的临床经验以及对隐形矫治的生物力学有一定基础的医生。以牙周病的隐形矫治为例：隐形矫治器由于可以自由摘戴，易于口腔卫生的保持，患者舒适度更高，同时可以有效防止龈上菌斑迁徙至龈下而破坏牙周组织，理论上更适合牙周病患者，但是牙周病患者由于其病理性变化，牙周支持组织丧失，牙齿的冠根比发生变化，使牙齿的旋转中心更偏向根方，这时如果采用固定矫治，牙齿发生倾斜移动的可能性较大，而隐形矫治包绕大部分牙冠，可将力量均匀分布在临床牙冠上，使牙齿更接近于整体移动。
    由于隐形矫治器在软件上设计牙齿的各种移动类型，可以精确设计每一步的移动量，这就使医生可以根据牙周炎的程度来控制牙齿移动的速度，也就是降低牙齿移动步距，使得牙齿在健康的牙周组织中进行移动，还可避免出现牙齿的往返移动，提高了矫治效率。广大医生应该认识到，虽然对牙周病患者进行隐形矫治更利于口腔卫生的维护，理论上利于牙周病的治疗，但由于隐形矫治器的初始应力较大，可以达到1.96N左右，此时牙周组织瞬时应力是固定矫治的50～500倍，之后应力松弛并维持一段时间，而牙周膜为非均匀受力的特征。
    基于此特点，对于牙周耐受力较弱的牙齿就存在原发性牙周损伤的隐患，如牙周膜面积较小的下颌切牙以及原来牙周问题较大的牙齿等。也就是说，正畸医生在进行牙周病患者隐形矫治的设计时，应充分考虑其牙周支持组织，以更好地协调牙周与牙齿移动之间的关系，切不可忽视牙周病病例的加力特点。
    7.小结
    目前对于隐形矫治技术尚缺乏成熟的经验和完善的理论，需要更多的临床实践，不断总结和提高。总之，隐形矫治器在治疗各类型错牙合畸形中，有其优势，也有其不足，知晓隐形矫治器的生物力学基础，根据自身的正畸水平，选择适合自己的病例开始治疗，逐步熟悉和掌握隐形矫治技术，循序渐进使隐形矫治更高效更安全，这也是学习隐形矫治的正确方法和规避并发症的有效措施。