手术优先模式治疗骨性牙颌面畸形的研究进展

    随着人们对正颌手术接受度的提高，越来越多的骨性牙颌面畸形成人患者采用正畸正颌联合治疗以达到理想的矫治效果。传统模式下的正畸正颌联合治疗模式即正畸优先治疗模式（orthodontics-first approach，OFA）包括术前正畸、正颌手术、术后正畸三大步骤，这种模式所带来的问题主要有两个方面，其一，整个治疗时间较长，约2年，而对于美观及社交意识较强的成年人很难接受长时间的矫治，患者的配合度也将大大降低。
    其二，术前正畸去除牙齿代偿，尤其是对于严重骨性Ⅲ类的患者，面型会在术前暂时性的恶化，这也让患者产生畏惧心理，降低患者对正畸正颌联合治疗的接受度。因此，手术优先治疗模式（surgery-first approach，SFA）作为OFA的替代方案来治疗骨性牙颌面畸形受到医生及患者的关注。本文将从SFA的概念、优缺点、适应证与禁忌证、手术设计等几个方面作一综述，以期为临床医生在方案设计方面提供参考。
    1.手术优先模式的概念
    近年来，国内外学者对SFA的概念仍尚未形成统一的定论与标准。1988年，Behrman等意识到虽然正颌外科医生无需考虑成人颌骨的进一步生长，但不可否认成人患者有着不同于年轻人的社会、经济及心理需求，这可能提示部分患者需要改变以往先进行术前正畸，再进行正颌手术的观点，即先手术后正畸的模式。
    2009年，Nagasaka等认为对于骨性Ⅲ类患者，术前去代偿会加重前牙反牙合、恶化侧貌轮廓以及增加总治疗时间，故提出手术优先治疗模式的概念。SFA是指患者在正颌手术前绕过术前正畸过程，或者只进行2个月以内的简单的正畸治疗，继而直接行正颌手术。Nagasaka等采用SFA治疗一例17岁女性下颌前突伴上前牙唇倾的骨性Ⅲ类患者，结果显示此种治疗模式不仅大幅度缩短整体治疗疗程，而且使患者的面部轮廓在早期便得到明显的改善，大大提高了患者的满意度。
    2011年Baek等拓宽手术优先模式的概念，表明在正颌手术前可进行6个月以内的最小术前准备，在此期间可做微量的调整以消除咬合干扰及少量去代偿等，以期术后可以短暂地建立相对稳定的咬合。
    总之，SFA是一种需要正颌外科医生与正畸医生密切配合、共同商议的正畸正颌联合治疗模式，先进行正颌手术是为了解决颌骨畸形问题，将之简化为单纯的牙性错牙合畸形，去除牙齿代偿、调整咬合等则于术后正畸中改善。
    2.手术优先模式的优缺点
    2.1优点
    传统的正颌外科治疗模式术前正畸的目的是为患者做好手术准备，以期望最大限度地进行最佳的手术重新定位，即术前排齐及整平牙列，去除上下颌牙齿代偿，消除咬合干扰等，也因此不再强调面部轮廓和咬合功能，对患者的吸引力大大降低。而SFA优先解决颌骨不调问题，在早期便可改善患者面部美观及牙齿功能，解决患者主要主诉，同时也可以增强患者对医生的信任，提高患者的满意度，消除成人患者的社交困扰，因此手术优先的治疗模式接受度也相对较高。
    Pelo等在2017年对30例接受传统模式及SFA的患者术后满意度及生活质量的调查评估发现，传统模式下的去代偿阶段，面部轮廓的进行性恶化对患者的生活质量产生了较强烈的负面影响，临床医生应考虑手术优先的可能性，有利于患者身心健康。虽然骨性种植支抗的使用极大缩短了术前正畸的时间，但相比于手术优先模式仍有限。
    有学者报道传统正颌手术术前正畸需要15～24个月，术后正畸需要7～12个月，而手术优先的方法可以显著减少整体治疗时间。SFA根据病例的复杂程度可以将整个治疗时间缩短至1.0～1.5年甚至更短。
    Peiró-Guijarro等研究表明SFA的平均总治疗时间为14.2个月，范围为10.2～19.4个月。Park等通过回顾性研究比较了8例SFA组的患者及20例OFA组的患者发现，SFA组平均治疗时间为15.1个月，另一组治疗时间平均为26.0个月。Liao等对33例非拔牙患者传统正颌手术模式与手术优先模式分析发现，接受术前正畸的患者总治疗时间约为512d，而手术优先组总疗程平均仅为342d，显著低于传统模式组，SFA也被认为是传统模式下最理想且最有价值的替代方案。
    对患者来说，总疗程减少的同时也有效避免了一些术前并发症的发生，如牙齿龋坏、牙根吸收、牙龈萎缩、咬合功能恶化、咀嚼、言语不适以及心理问题等。对临床医生而言，减少了复诊次数，提高了临床工作效率。SFA节省术前疗程的同时，术后正畸的时间也大幅度缩短，主要原因有两个方面。
    首先，正颌术后诱发局部加速现象（regional acceleratory phenomena，RAP）使局部牙槽骨代谢加快，骨密度在一段时间内处于一个较低的水平，从而导致牙齿移动加快。RAP是Frost医生在1983年提出的骨折愈合相关的现象，是组织对创伤性刺激所产生的一种“应激”机制。
    其次，SFA优先改变异常的颌骨位置，改善了口周软组织的动力平衡，使得在术后正畸中，去代偿所需的牙齿移动方向与牙齿和肌肉对周围骨骼新位置的适应方向相同，故而相比传统模式，手术优先模式下的牙齿移动加快，耗时较少。此外，基于SFA对颞下颌关节紊乱病与传统模式的等效效果和更短的整体治疗周期，使用SFA的外科正畸治疗可能是治疗牙颌面骨性畸形的可行选择。
    2.2缺点
    SFA作为近年来正颌治疗最受关注的替代方案，在发展的过程中也有一些不足之处。首先，由于没有术前正畸去除牙齿代偿的阶段，手术中骨块的移动可能会受到咬合干扰的限制，导致无法相对准确地移动到理想的位置，最终的手术效果与预期出现偏差。再者，手术过程中无法利用稳定的咬合关系来作为参考，故如何确定手术过程中上下颌骨截骨后的骨块移动的具体位置成为手术方案设计及操作的一大难题。
    最后，传统模式下的术前正畸可以去除牙齿代偿以建立稳定的术后咬合关系，保证手术效果的稳定性，而手术优先模式则省去术前正畸这一阶段后，稳定性和复发率是否会受到影响也是众多学者关注的热点。部分学者认为SFA术后可以获得很好的长期稳定性和满意度，与OFA无显著性差异。
    2017年Jeong等试图根据大规模的数据来比较传统方法和手术优先方法在稳定性方面的长期效果，手术优先组共纳入骨性Ⅲ类患者104例，传统正畸正颌组纳入51例，155例患者均取得了满意的结果，并平均随访74个月，结果显示没有进行术前正畸治疗的手术优先组在矫正牙颌面畸形方面可以获得与传统模式组相似的长期稳定性结果及复发率。
    Park等通过对比SFA组与OFA组患者术前、术后1d、术后6个月及术后2年上颌及下颌的位置变化比较发现，术中OFA组的下颌B点移动更明显，但术后半年内的短期变化显示，两组患者的下颌骨均呈向前移动趋势，而上颌骨位置则无明显变化；术后半年到术后2年的长期观测中，两组所有测量参数无显著差异，即SFA在长期稳定性方面与OFA组相似。但在短期稳定性方面，部分学者认为SFA复发率及稳定性不如传统正畸正颌联合治疗模式。下颌骨的位置显示出较高的复发率，在水平向上，有学者发现在1年随访中B点平均复发1.44mm。
    Kim等发现接受OFA治疗的患者平均向前复发1.6mm，而接受SFA治疗的患者向前复发2.4mm。Baek等指出下颌骨通过双侧矢状劈开截骨术后向后退重新定位，术后正畸治疗期间均有复发，但IMPA在初始阶段和术后无显著差异。其他学者也认为SFA组较OFA组在下颌骨矢状向上的复发量差异显著，垂直向上由于下颌骨术后逆时针旋转复发也较不稳定。
    有学者认为这种复发似乎是由于下颌骨自旋引起的。咬合干扰会导致咬合的不稳定，虽然术后使用导板暂时稳定颌位，但是待早接触消除之后，下颌会产生一个向上向前的旋转趋势，这可能反映出下颌骨简单的自旋，而非真正的复发。虽然两种方法都能纠正颌骨不调，但由于研究设计、结果的不同及误差的存在，对于两种模式下的术后稳定性这一目前的结论有待进一步讨论，仍需要更多的对照研究以及长期随访以确认结果。
    3.手术优先模式的手术设计及注意事项
    3.1手术设计
    SFA需要进行精确地诊断分析以及制定详细有效的治疗计划、完善的模型手术、细致的术后正畸治疗，同时正颌外科医生与正畸医生之间应密切沟通，并且术后应对患者进行密切的随访。如果手术设计随意化或正颌医生与正畸医生未能沟通配合，极大可能会导致骨块移动不到位，治疗效果不佳等问题，甚至使患者的外形和功能受到更加严重的损失。多年来，临床医生们根据自身的临床专业知识及积累的经验，不断对SFA的治疗计划进行修改与补充，可总结为如下。
    首先，术前利用各种技术如锥形束CT、口扫等形成3D虚拟模型，更有利于诊断的准确进行；其次，充分利用计算机辅助模拟，数字化的介入弥补传统的二维模板外科存在定点不准确、模拟效果有误差等缺陷，计算机可以数字化重建颌骨、牙列、软组织，真实模拟术中截骨，以确定最佳截骨线及固定位置。
    再者，当锥形束CT与3D打印技术相结合时可以在目标位制作手术导板，相比于传统手术导板有更高的精准度，也因此有效减少手术操作误差。最后，与最初没有术前正畸相比，现在术前可进行简单的正畸治疗来避免术中产生严重的咬合干扰。由于SFA需要通过截骨解决颌骨问题以及牙齿代偿问题，正颌手术的骨块设计移动量应大于传统模式下的移动量。
Liou等对三种骨性错牙合畸形下的SFA手术术式做了详细的阐明，并认为术前的模型外科对于不拔牙或拔除双颌第一前磨牙的患者磨牙关系可以设置为Ⅰ类，拔除下颌第一前磨牙的情况下可以设置为Ⅲ类磨牙关系，拔除上颌第一前磨牙的患者磨牙关系可设置为Ⅱ类。
    在制定治疗计划时，颌骨移动的最终目标位置应与颅颌面整体的结果相匹配，Andrews分析法在定位时可以将上颌骨的矢状向位置与额部结构相匹配，然而却忽略了颏部在面部轮廓中的重要性，基于此，国内外许多学者开始逐渐研究Delaire头影测量法，并认为此测量方法考虑到颅颌面的整体关系，具有较大参考意义，但是在SFA的应用中较少，仍需加大研究。
    3.2注意事项
    SFA术前应当注意对患者病史资料的全面采集，同时应提前预测可能出现的问题。学者们对于SFA术前托槽的固定及弓丝的放入曾提出不同的意见，例如，Pereira等主张术前无需或仅术前半个月到一个月粘接固定装置。Baek等建议术前应将弓丝被动结扎入托槽，Liou等认为术前可以粘接托槽，但不放入弓丝，而Liao等提议术前3d托槽内置入镍钛弓丝。
    术前放置正畸托槽、弓丝或微型螺钉是很重要的，如果手术前没有放置，在术后患者由于肿胀、不适、张口有限再进行放置通常非常困难。对于术后介入时间的意见也不统一，关键在于SFA后颌骨凭借内固定与咬合导板来维持术后稳定性，而RAP窗口期的时间与骨稳定愈合所需时间存在部分矛盾。
    无论使用何种方法，正畸医生必须要考虑到术后介入的时间以便利用RAP现象加速牙齿的移动。术后还可使用矫形装置来稳定颌骨位置或关节位置，如颏兜、前方牵引器等，稳定期后消除咬合干扰、牙齿代偿，协调上下颌宽度，还应注意下颌骨矢状向及垂直向的旋转变化，最终形成稳定的咬合关系与良好的面容情况。
    4.手术优先模式的适应证与禁忌证
    4.1适应证
    国内外对于SFA的具体病例选择至今尚未有严格统一的标准，随着SFA研究的逐步深入，临床医生的经验不断增加及科学技术、材料的不断发展，其适应证也在不断拓宽。病例适应证的选择总体来说有以下几个参考方面：①非拔牙病例；②如果患者牙齿轻度前倾或后倾，牙列无拥挤或轻度拥挤，推荐手术优先；③Spee曲线较为平缓者可以考虑采用SFA；④没有或只有轻度的横向不调；⑤上下牙列至少有3个以上稳定的咬合接触点；⑥严重的骨性畸形术前无法消除牙齿代偿情况，例如咬合干扰影响术前横向不调的纠正，可选择手术优先的方案配合扩弓装置解决。
    对于更复杂的病例，则需要慎重考虑手术协调牙齿、颌骨及软组织的难度，术前及术后的正畸治疗方案，过渡性咬合的确定等方面。此外，手术优先模式与隐形矫治系统的结合为患者的治疗提供了一个舒适、高效且微创的环境，也为临床医生提供了一项新选择。
    4.2禁忌证
    如果患者牙列严重拥挤，覆牙合较大、Spee曲线较深、上下宽度严重不协调时，最好采用传统的正畸正颌治疗模式，否则可能会形成严重的咬合干扰，影响骨块的移动，且术后正畸整平Spee曲线后，会引起下颌骨的旋转，导致手术结果的不稳定及复发。其次，如果存在个别牙扭转或异位严重，上前牙严重唇倾或需要拔牙才能获得相对稳定的过渡性咬合的病例，也应该谨慎考量。最后，对于患有颞下颌关节疾病或活动期牙周疾病的患者，不宜采用SFA的治疗模式。
    在面部不对称的患者中，很难确定SFA是否适合该病例。轻度的面部不对称也是手术优先的适应证之一，但是如果有明显的面部不对称或横向差异，牙齿还表现明显的轴向代偿倾斜，如果没有术前正畸去代偿阶段，手术优先矫正中线是非常困难的，所以，不提倡使用SFA治疗。然而，也有一些报告表明SFA可以成功应用于面部严重不对称的病例。临床医生应逐步累积经验，掌握好适应证与禁忌证，才能合理选择病例以防造成不可挽回的损害。
    5.总结
    总之，SFA作为近年来研究热点之一，手术设计难度与操作难度都明显升级，对医生的要求也明显提高，需要正畸医生与正颌外科医生密切配合，取长补短，利用自身丰富的临床经验挑选合适的病例，综合测量分析制定手术方案并反复考量，术后也应密切随访、及时总结、累积经验。SFA避免了术前暂时性的面型恶化，消除成人患者的社交困扰，同时大幅度缩短治疗疗程，有效避免了一些术前并发症的发生，被越来越多的患者和医生接受。目前关于手术优先的文献较多，但前瞻性的研究仍较少，在未来还需进一步加大研究。