正畸治疗中软组织美学评价的研究进展

    1.面部美学在正畸学领域的发展
    通过现代医疗手段改善外观是大多数患者，特别是成人患者进行正畸或正颌治疗的主要动机。能否使面容和谐美观已成为牙列整齐之外正畸治疗成功与否的重要评价内容之一。正畸学发展的早期，头影测量分析一直是正畸医生用于衡量和评判正畸患者的面部侧貌是否美观的重要手段。
    头影测量，即通过测量牙、颌、颅等各标志点间距离、角度等指标进行相关的检查、诊断及设计，其诊断设计的基础和目标是牙齿和上下颌骨之间平衡和稳定的关系。通过对不同地区正常牙合的颅骨测量数据进行统计分析，许多研究者提出了可适用于中国人群的正常头影测量范围，用于指导临床。然而，越来越多的研究人员发现头影测量数据只能作为参考而非所有患者的矫正目标。
    头影测量多选择牙及颌骨等硬组织标记点作为参照。而颌面部除颌骨、牙齿等硬组织以外，其表面覆盖的肌肉、脂肪、皮肤等软组织的长度、厚度、张力等多个因素都会影响面部结构的位置关系，进而对外观产生影响。研究表明，面部软组织的发育并不一定与骨组织同步。软组织及颌面部轮廓的形态不能根据硬组织的结构单纯类推。在正畸过程中，面部的软组织形态与面型也不一定会随着牙齿排列的变化而发生完全一致的改变。因此，许多学者已经开始使用面部软组织分析法来评估面部轮廓的美学效果。
    2.面部软组织美学评价标准
    2.1面部软组织静态美学评价标准
    2.1.1正貌美学评价标准
    美丽协调的面容强调对称美。在正常社交距离，左右脸之间＜3mm的差异不容易被视觉识别。若因不良的口腔习惯或疾病、创伤、发育不全等导致明显的面部不对称，将打破面部平衡，造成严重的美学问题。正貌美学讲究“三庭五眼”，在我国最早可追溯至明朝。垂直向上，从额头发际到眉骨，从眉骨到鼻底，再从鼻底到颏部下缘三等分的面容被认为是美观的。水平向上，可将面部横跨睑裂分为五等分，即两睑裂长度与两眼内眦间距、左右外眦至耳轮间距相等。鼻翼宽度可稍大于两内眦间距。在面下1/3，正常息止颌位时，上下唇应接触或轻微分开1～4mm，下唇位于上唇稍后方。
    2.1.2侧貌美学评价标准
    正畸学审美研究中侧貌美学备受关注，能反映牙齿矫正过程中软硬组织的矢状向和垂直向变化。完美的侧貌轮廓不仅取决于嘴唇的形态及突度，相邻的下巴和鼻子也对轮廓美观有很大的影响。不同研究者对侧貌轮廓是否美观制定了不同的评判标准。Steiner提出以S线（唇部与颏部软组织最突点和鼻S中点的连线）评估侧貌鼻唇颏关系，认为S线切过上下唇最突点时侧貌较为美观。
    Riketts将从鼻顶点到软组织颏前点的平面命名为“审美平面”，即“E平面”。美观的侧貌上唇凸点应在审美平面之后4～6mm，下唇相对于E平面应位于上唇的稍前方，距离审美平面2～4mm。Holdaway将从上唇凸点至软组织颏前点的连线称为H线，H线与硬组织N-B连线构成的角称为H角，H角理想范围为7°～10°。
    Merrifield将颏前点与相对位置靠前的上唇或者下唇最前点相切的线称为“侧貌线”，美观的侧貌上唇应与侧貌线相切，下唇与侧貌线相切或位于侧貌线的稍后方。同时颏部厚度略大于或等于上唇厚度。Burston连接鼻下点（Sn）和软组织颏前点（POG），以此作为参考线判断上唇和下唇的突度，对于成人来说，这两点几乎不受正畸力的影响而相对恒定。并将眉间点、鼻下点、软组织颏前点（G-Sn-Pg）形成的角称为面突角，其平均值（11.3±4）°；当唇部肌肉松弛和闭合时，侧貌形态、唇部长度、牙齿在正畸治疗时的反应也不同。
    研究表明，Sn-POG线在侧貌美学评估上比S线、E线和H线的敏感度更高。罗卫红等筛选出了5项软组织测量指标，下唇-审美平面距（Li-E），面凸角（G-Sn-Pg’），颏沟倾角（Pg’B’-FH），上唇倾角（A’Ls-FH），面角（FH-Ns-Pg’），在判断脸部轮廓是否美观时共同发挥作用。
    ①唇突度对侧貌美学的意义：衡量侧貌软组织美观的评判标准中，唇部软组织突度在面下1/3侧貌美观中占有重要地位。正畸治疗，尤其是拔牙矫治可改变软组织唇突度，提高侧貌美观度。改变唇突度常是正畸患者的主要主诉之一，与患者治疗满意度有很大关系。因此，客观评估嘴唇软组织突度对诊断、治疗和预后评估至关重要。通常根据患者对唇突度的喜好来决定切牙目标位的设计。
    曹月旺等认为上唇突度与美观程度呈负相关。王智等研究表明，当上唇位于下唇稍前或与下唇在同一垂直线上时，患者的主观满意度较高。为了让患者得到满意的治疗结果，正畸医生需要考虑唇位置的变化，并在制定治疗计划时和患者取得足够的沟通。
    ②颏部突度对侧貌美学的意义：面下1/3能显著地反映面部美学的各个特征，特别是“颏部”与面部美学有很大的关系。正畸治疗可能在一定程度内增加颏部突度，并且通过不同的矫治方式改变颏部的位置形态。颏部的审美受人种、年龄、性别、地区、社会背景甚至职业的影响。研究表明，东方人更偏爱轻度安氏II类面型，即颏部略微后缩的面型。而相反，西方人更喜爱颏部略微前突的III类面型。颏部形态是评价“人类特征”的基础之一。平坦而后缩的下巴通常被认为柔弱而女性化，而形态明显且前突的下巴通常被认为强壮而男性化。因此，男性比女性更适合颏部稍前突的面型。
    2.2面部软组织动态美学
    日常社交生活中最常见到的即为面部软组织动态美学，其包括面部表情、交谈时的唇齿间关系等。近年来，微笑美学受到牙科医生的关注，被认为是反映牙齿矫正效果的最灵敏、最直观的观察指标。正畸医生需要在矫正牙齿的同时充分考虑患者对笑容的审美，治疗过程中重塑不美观的笑容，达到符合审美标准和黄金比例的个性化方案。微笑是动静结合的立体美学，受多个因素相互作用的影响，其与软组织相关的影响因素如下。
    2.2.1对称性
    牙齿、牙龈和嘴唇之间的对称和平衡对于面部微笑的协调、平衡和统一至关重要。切牙区域是重要的审美区域，切牙中线与唇中线、面部中线是否一致也是笑容美丽的重要因素。偏离中线过大，则微笑的审美性降低。但人群对中线的感知相对不敏感，社交生活中＜2～3mm的中线偏差很难被发现，也不会影响笑容的美观。因此，在正畸治疗中为了保证两侧稳定良好的咬合关系，可能会适当接受上下颌中线，尤其是下颌中线轻微的偏差。
    相比之下，中切牙的倾斜导致正中线的偏斜更容易被看出来。理想状态中切牙中线应与牙体长轴及面中线平行，若中线倾斜超过10°，牙列的美观性就会大打折扣。在肌肉层面，笑容的对称性还包括微笑时两侧嘴角水平位置的对称性，嘴角宽度、高度相同，且嘴角线条与瞳孔线条平行，笑容会更美丽。
    2.2.2颊旁间隙
    颊旁间隙（buccal corridor）是指微笑或大笑时，上颌牙弓最后一颗可视牙远中颊侧面与口角之间形成的间隙，又称颊廊、负性间隙或黑色间隙，是微笑美学的重要评价标准之一。一般来说，为了协调笑容和个性，适当的颊旁间隙可以使笑容更加自然、协调、丰满。如果颊旁间隙缺失，就会露出假牙般的笑容。男性理想颊旁间隙大小明显小于女性，表明男性适合更加饱满的笑容。
    2.2.3微笑线
    微笑线是微笑时上嘴唇下缘投射到上牙牙冠和牙龈上的位置，可以通过微笑时上颌牙龈在垂直向上的暴露量来表示。微笑时如果牙龈暴露，微笑线将被记录为正值，反之则记为负值。学者Sabri根据微笑线的位置将微笑分为高位、中位、低位三类，其中高位微笑多见于女性而低位微笑在男性中更常见。当牙龈暴露量超过3mm时被称为露龈笑，严重的露龈笑或上切牙暴露不足都会严重影响笑容的美感。相比之下，暴露少量牙龈的笑容比没有充分露出上切牙的笑容更年轻、更美丽。当上唇下缘与中切牙牙龈边缘等高，或盖住上切牙龈缘时，笑容最迷人，露出的牙龈超过3mm，笑容就会变得不美观。
    2.2.4微笑弧
    微笑弧是指上颌切牙切缘与尖牙牙尖的假象曲线曲率与微笑时下唇上缘的曲率之间的相互关系，被分为平行、平直、反向三类。当上中切牙的切端在尖牙牙尖以下，牙列曲线与下唇上缘曲线相互平行时，微笑弧最为理想美观。反之若尖牙牙尖或者侧切牙的切缘低于上中切牙的切端，就会产生所谓的“反向微笑弧”。过于平直或反曲的笑弧均会影响笑容的协调，适中的微笑弧度最美观舒适。但随年龄增长，由于咬合功能障碍或垂直高度降低，微笑弧逐渐变平是一种无法避免的增龄性变化。
    2.2.5唇与口周肌肉
    良好的嘴唇外形和健康的颜色可以增加笑容的魅力。欧美人有立体的面部特征，喜欢丰满的嘴唇，而中国人则属于蒙古族面型，面部较为平坦，过于丰满的嘴唇会影响美观。此外，上唇的长度（从上唇下点到上唇唇红缘中间最上端的距离）及唇活动度可以决定微笑时牙齿的暴露量。当上唇较短、活动范围较大时，大笑时嘴唇提升度显著增加，牙齿暴露量也随之加大，易造成露龈笑，反之，过长的上唇或过小的活动度将会覆盖大面积的上切牙牙冠。严重的露龈笑或上切牙暴露不足都将显著影响笑容的美学效果。正畸治疗中可以对正畸患者口角、唇、舌等进行肌功能训练，更好地协调唇曲度，从而提升整体的微笑美学效果。
    3.美学评价在正畸过程中的应用现状
    学者们通过研究不同群体的审美心理学，发现普通大众和口腔医师之间存在审美差异。美的概念受主观因素影响，不同职业、性别、年龄、种族、时代审美观之间存在差异，人群的审美观与正常牙合的标准也有所不同。怎样的面部各部形态及比例才最美观，目前尚无定论。面部的整体几何形态所带来的美感是人类共通的。因此，研究人员先用主观评价方法来选择美观人群，再采用客观法将相应解剖层面上软组织和硬组织的角度和比例定量化，最终将数据用于指导临床工作。主观评价的美学研究包括普通人群、美貌人群、矫治患者的线条图、侧貌剪影、头颅侧位片、黑白及彩色照片等。学者们对美观人群的颜面结构进行测量分析，获得大量的颜面美学参数，并用不同样本人群对不同外貌进行评分或排序，以筛选出大众偏好的面型特征。
    4.美学评价的新发展
    有学者认为美学研究中，二维图像在反映复杂形态上具有局限性，尤其是面部不对称患者。为了兼顾功能与审美，计算机辅助美学评价、设计的应用，给口腔正畸美学评估和预测带来了新的手段。数字微笑设计（DSD）软件使用数值来量化牙齿的细节，将前牙宽度比、高度、颜色、牙龈弧度与高度等作为审美标准具体化运用于微笑美学设计中以指导临床工作。同时，随着数字图像处理技术的应用，虚拟现实技术（virtual reality，VR）在医疗领域的应用也受到了广泛的关注。
    软组织预测过程主要通过颅面数据收集、模型建立和硬组织运动的设置模拟面部软组织的变形能力，以实现软组织的变化。虚拟现实技术的应用主要集中在颌面外科整复术和正畸-正颌外科。正畸治疗引起的面部软组织变化不如颌面外科手术显著，因此需要更精确的生物力学模型、更大样本量的数据库以及客观的面部标志点。计算机技术在口腔正畸美学中的应用还远未成熟，软组织美学的研究将于三维领域得到更进一步的发展。