喂养方式与儿童错牙合畸形发病风险相关性的研究进展

    错牙合畸形是儿童最常见的口腔疾病之一，它不仅影响口腔咀嚼功能，还影响颅面发育和面部外观，被视为一个新兴的公共卫生问题。根据2000年全国错牙合畸形流行病学调查结果显示，我国儿童与青少年的错牙合畸形患病率在近40年以来明显上升，由20世纪60年代初的40%大幅上升到2000年的67.82%，其中乳牙列错牙合畸形疾病患病率高达51.84%。
    2016年Yu等对上海2810名7~9岁学龄儿童的错牙合畸形调查结果显示患病率为79.4%，其中只有20.6%的儿童为正常牙合，不同性别组、年龄组之间无显著差异。郑汝君等对昆明市430名3~5岁儿童调查的错牙合畸形患病率为69.3%。Garcia Perez等对480名墨西哥儿童的调查显示错牙合畸形患病率为79.4%，错牙合畸形的严重程度与儿童口腔健康生活质量不良有关。
    Eslamipour等统计到伊朗人口中错牙合畸形的患病率为87%。笔者认为各项研究患病率统计的差异可能与不同的调查标准以及种族和生活习惯等因素有关。以双胞胎为调查对象的研究结果表明，尽管严重的错牙合畸形有明显的遗传特性，但颌面部的生长和发育也受功能刺激的影响，尤其是在出生后的早期阶段。
    越来越多的研究结果证实了不同喂养方式与乳牙列期错牙合畸形之间的关系，但是喂养方式对咬合的影响一直存在争议。有研究结果表明，长时间母乳喂养和奶瓶喂养有一定的潜在危险，尤其是有发展为前牙开牙合和后牙反牙合的趋势，应尽早采取预防和治疗措施。还有一些证据表明，非营养性吸吮习惯是导致混合牙列和恒牙列错牙合畸形的一个原因。本文通过查阅国内外最新研究进展，就不同喂养方式与儿童错牙合畸形发病风险的相关性作一综述。
    1.喂养方式
    通过总结各研究报告样本分组标准，将不同喂养方式定义为：（1）母乳喂养：儿童出生后前6个月内完全母乳喂养。（2）奶瓶喂养：儿童出生伊始完全使用奶瓶喂养，或在出生后的前3个月开始用奶瓶喂养。（3）混合喂养：单纯母乳喂养和单纯奶瓶喂养两种方式的组合。（4）非营养性吸吮：儿童吸吮与喂养无关的物体（通常为奶嘴或手指）超过1岁。
    世界卫生组织强烈建议最少6个月的纯母乳喂养，与母乳喂养时间较短或未经母乳喂养的儿童相比，母乳喂养时间较长的儿童具有较低的感染发病率和死亡率、较少的牙齿错牙合畸形发病率和较高的智力，这种不平等将一直持续到晚年。同时，母乳喂养也有益于母亲，扩大母乳喂养每年可防止约82.3万名儿童死亡和2万名妇女因乳腺癌死亡。
    2.不同喂养方式与儿童错牙合畸形发病风险相关性
    2.1 喂养方式对儿童颌面部发育的影响
    由颌骨、牙弓、舌头、面部肌肉组成的颅面复合体是遗传因素和环境因素彼此作用的结果，早期吸吮活动能影响颅面复合体的生长，而母乳喂养和奶瓶喂养涉及不同的口腔面部肌肉，可能会对上颌骨和牙弓的协调生长产生不同的影响。汪晓彤等提出，相较于母乳喂养，使用奶瓶等人工喂养方式更容易导致深覆牙合、后牙反牙合等错牙合畸形，原因是儿童吸吮奶瓶奶嘴的活动主要涉及口周肌肉，而并不是依赖咬肌和颞肌的活动来进行，即人工喂养所必需的肌肉活动显著少于母乳喂养。此外，采用母乳喂养的婴儿更容易形成正确的吞咽方式，奶瓶的使用易形成儿童异常吞咽模式，该模式下舌体产生的压力足以造成前牙开牙合。
    姜玲玲等的研究认为，在母乳喂养的动态过程中，为刺激泌乳，需要儿童长时间反复的舌、肌肉活动。反复的下颌运动及舌肌对上、下颌骨的刺激，对颌面部生长发育产生了积极作用，减少了错牙合畸形的发生。许多报告表明，非营养性吸吮习惯可能与婴儿期前牙开牙合和后牙反牙合等错牙合畸形的发生有关。但根据现有的结论，早期喂养方式对咬合的作用仍需要进一步评估，而非营养性吸吮被认为是混合牙列和恒牙列错牙合的原因之一。
    2.2 母乳喂养与儿童错牙合畸形
    现有研究对于母乳喂养与儿童错牙合畸形发生的相关性的争议在于母乳喂养是否可以降低儿童错牙合畸形的患病率以及新生儿母乳喂养的时间。Correa-Faria等对巴西5278名5岁儿童的口腔健康调查发现错牙合畸形的患病率为63.3%，母乳喂养率较高城镇的5岁儿童错牙合畸形的患病率较低。该项研究表明错牙合畸形的患病率较低与母乳喂养儿童比例较高有关，强调了鼓励儿童在出生后第1年进行母乳喂养的重要性。
    Pereira Lopes等对252名30~48个月儿童进行的横断面观察研究发现，样本中超过45%的儿童存在错牙合畸形，包括前牙开牙合（13.6%）、后牙反牙合（3.6%）、前牙反牙合（2.8%）、深覆牙合（19.8%）和深覆盖（32.9%）。与纯母乳喂养6个月以上的儿童相比，纯母乳喂养6个月以下儿童前牙开牙合患病率高出50%。该作者认为纯母乳喂养不足6个月与前牙开牙合有关，而其他类型的错牙合与喂养时间和类型无关。
    de Deus等对153名婴儿的横断面研究发现每个月母乳喂养的儿童前牙开牙合的患病率降低了2%，该研究推测母乳喂养能够抑制导致前牙开牙合在内的不同类型错牙合特征的吸吮习惯，从而对前牙开牙合的发展起到保护作用。
    有趣的是，Parker等认为，尽管母乳喂养对咬合有许多好处，但现有的研究结果并不能准确地阐明喂养方法是否对咬合有影响，以及这些影响是否持续到恒牙列。所以目前应根据健康益处和个人偏好来选择适宜的喂养方法。Duraisamy等对187名3~5岁儿童的横断面研究报告错牙合畸形患病率为63.6%，3~6个月母乳喂养的儿童错牙合畸形比例最高（69.8%）。最常见的错牙合类型是深覆盖（20.9%），其次为牙列拥挤（17.1%）、前牙开牙合（15.0%）和后牙反牙合（10.7%）。作者认为喂养方式与错牙合畸形患病率无关，但当母乳喂养时间缩短时，可能会导致儿童沉迷于非营养性吸吮习惯，这种做法可能会导致口面发育平衡紊乱，这与各种错牙合畸形的发生有关。
    郑汝君等观察到，母乳喂养的儿童错牙合畸形患病率更低。长时间母乳喂养似乎可以防止错牙合或有利于正常牙合，但关于新生儿防止错牙合畸形所需的母乳喂养的时间，先前的各项研究尚未达成共识，原因是研究中的错牙合被定义为任何类型的错牙合，缺乏专一性。Ling等研究发现，母乳喂养超过6个月的儿童每天使用奶嘴的次数明显减少，母乳喂养和手指吮吸之间没有关系。
    陈小贤等的横断面研究发现，母乳喂养时间短于6个月与乳牙列后牙反牙合以及上颌牙列无间隙有关联，这说明母乳喂养至一定时间点可降低乳牙列后牙反牙合的风险，当母乳喂养时间长于6个月，乳牙列后牙反牙合的风险降低为原先的三分之一，这与母乳喂养的吸吮机制密切相关。Abate等的系统性回顾发现6个月或更长时间的母乳喂养是降低乳牙列和混合牙列后牙反牙合和远中错牙合发生率的积极因素。作者认为母乳喂养时间与后牙反牙合和远中错牙合风险降低之间似乎存在某种积极的关系，但缺乏明确的证据表明母乳喂养可以预防其他类型的错牙合畸形，需要进行更多的研究来避免结果中的偏差。
    现有的研究结果表明，母乳喂养可以利用更多的肌肉组织，从而促进正确的口面部肌肉发育。通过长期的母乳喂养，婴儿的安全感和满足感得到提高，因此不需要其他吸吮动作，也减少了奶嘴的使用。各项研究得到的不同的结论与对应研究的实验设计、样本量等因素有关。虽然母乳喂养对咬合的影响仍需要进一步探究，但长期母乳喂养是防止乳牙列错牙合的保护性因素，并且有利于上颌骨水平向的生长，同时母乳喂养能阻止非营养性吸吮习惯的获得和延续。
    总结各项报告笔者认为纯母乳喂养时间的推荐值下限为6个月。此外，由于错牙合畸形的多病因，尽管儿童接受了母乳喂养，仍有发展为错牙合畸形的风险。
    2.3 奶瓶喂养与儿童错牙合畸形
    当前研究的关注点集中于与母乳喂养的儿童相比，奶瓶喂养是否与儿童错牙合畸形有关。Duraisamy等的研究发现错牙合畸形比例在奶瓶喂养时间大于12个月的儿童中最高（69.8%）。De Vasconcelos等对巴西1050名2~5岁学龄前儿童研究发现，36.7%的儿童出现错牙合畸形。其中，11.4%表现为前牙开牙合，67.2%为深覆盖，21.4%为后牙反牙合。作者认为这些咬合改变与长期使用奶瓶喂养习惯有关。
    陈小贤等研究发现，与奶瓶喂养时间短于18个月的儿童比较，奶瓶喂养长于18个月的儿童发展为非近中型末端平面的风险（27.2%vs.30.3%）和Ⅱ类尖牙关系的风险（26.6%vs.34.0%）轻度增加。说明增加奶瓶喂养时间可能导致下颌发育不足，可能的原因是奶瓶喂养时奶流量较大以及同母乳喂养相比所需的肌肉活动量较小，并且远中型乳牙列常常是发生错牙合畸形的早期迹象，进入恒牙列多数发展为Ⅱ类错牙合畸形，即长于18个月的奶瓶喂养时间使得儿童进入恒牙列期错牙合畸形的概率高于一般人群，所以作者据此推测，奶瓶喂养时间过长易形成高危乳牙列，增加进入混合牙列或恒牙列阶段时错牙合的风险。
    姜玲玲等发现奶瓶喂养的学龄儿童AngleⅠ型错牙合畸形的发生率明显增加。奶瓶喂养18个月以上的儿童深覆牙合、深覆盖、AngleⅡ类错牙合畸形、开牙合患病风险明显增高。Costa等评估了母乳喂养和奶瓶喂养对学龄前儿童咬合状态的影响，在489名2~5岁儿童的横断面研究中，中/重度错牙合的患病率为37.83%，其中有57.87%的儿童使用过奶瓶，46.01%的儿童为纯母乳喂养，24.74%的儿童从未进行母乳喂养。该研究发现错牙合与使用奶瓶、非纯母乳喂养和从未母乳喂养相关，纯母乳喂养6个月及以上且从未使用过奶瓶的儿童患中度/重度错牙合畸形的发病率较低。
    研究结果说明无论母乳喂养习惯如何，奶瓶的使用都能改变母乳喂养和咬合状态之间的关系，增加了儿童发展为错牙合畸形的风险。Da Rosa等调查了母乳喂养和使用奶瓶与早产儿乳牙列错牙合畸形之间的关系，在1129个样本中观察到中/重度错牙合畸形的患病率为26.3%，说明早产与中/重度错牙合畸形的发生有关。该研究发现母乳喂养降低了早产对中/重度错牙合畸形的影响，而奶瓶的使用可增加早产儿和足月儿童发生中/重度错牙合畸形的风险。作者的这一结论强化了母乳喂养对咬合发育的益处以及使用奶瓶带来的负面影响。综上，奶瓶喂养儿童相较与母乳喂养儿童表现出更高的错牙合畸形患病率，可以认为奶瓶喂养与儿童错牙合畸形发病风险有关。
    2.4 混合喂养与儿童错牙合畸形
    姜玲玲等统计到样本中不同喂养方式的构成比：母乳喂养50.13%，混合喂养42.62%，奶瓶喂养7.25%，说明当下儿童母乳喂养和混合喂养占大多数。郑汝君等的调查数据提示样本中喂养方式占比较其他研究相似，乳牙列错牙合畸形儿童采用混合喂养的比例为33.5%，显著高于母乳喂养（21.9%）和奶瓶喂养（14.0%），混合喂养模式下儿童患错牙合畸形的风险更高。研究发现目前总体趋势是对于混合喂养模式的儿童，即使经历了母乳喂养的过程，奶瓶喂养的加入也可能会对儿童的颌面部的生长发育造成不良影响。但该方向研究结果较少，未来需要更多高质量的研究以分析混合喂养与儿童错牙合畸形的关系。
    虽然母乳喂养是新生儿和婴儿的理想喂养方式，但对于一些无法获得母乳喂养的婴儿，应采取正确的奶瓶喂养姿势从而预防错牙合畸形的发生，婴儿进入萌牙期前，喂奶不能偏于一侧，奶瓶不紧压上下颌，同时避免养成含乳头、奶瓶或奶嘴入睡的习惯，并且应随着婴幼儿年龄的增长而减少夜间进食的次数。
    综上，选择恰当的喂养时间，以正确的姿势哺乳有利于降低儿童错牙合发生的风险。在儿童进入萌牙期后，应在1岁以前停止奶瓶喂养，增加粗糙富有纤维质的食物，促进牙面自洁和刺激颌骨发育。研究发现患龋者的错牙合畸形患病率相较无龋者高，所以无论采用怎样的喂养方式，都不应忽视口腔清洁的重要性。
    2.5 非营养性吮吸行为与儿童错牙合畸形
    先前许多研究提出因吮指和安抚奶嘴在内的非营养性吮吸习惯可以导致错牙合畸形的观点，因为错牙合在有非营养性吸吮等不良口腔习惯的学龄前儿童中更为常见。目前研究中关于非营养性吮吸行为与儿童错牙合畸形发病相关性的争议在于非营养性吸吮习惯是否为咬合问题发展的主要有害因素。Ling等的研究发现，母乳喂养的婴儿不易养成非营养吮吸习惯，安抚奶嘴的使用与手指吮吸呈正相关，使用安抚奶嘴或吮吸手指与乳牙列矢状面和垂直面错牙合发生率较高有关。这说明使用安抚奶嘴等非营养性吸吮习惯会导致儿童的咬合和口面部功能改变。
    de Deus等提出，母乳喂养对前牙开牙合具有保护作用，但安抚奶嘴的使用可能会破坏了长时间母乳喂养和较低的前牙开牙合患病率间的关系。针对长期使用安抚奶嘴习惯中断后对学龄前儿童口腔颌面形态和功能的影响，Scudine等将60名儿童分为两组，由28名具有奶嘴吸吮习惯和使用奶瓶喂养的儿童与32名没有任何吮吸习惯且咬合正常的儿童组成。该研究发现，与对照组相比，停止使用安抚奶嘴改善了上下颌尖牙间的宽度以及呼吸和言语功能。因此该作者敦促应尽快停止使用安抚奶嘴，因为其会影响儿童咬合和口面部的生长发育。
    Tanny等调查了203名7~12岁儿童前牙开牙合的患病率为24.1%，儿童吮吸拇指行为的发生率为23.2%，说明长时间的拇指吸吮习惯会增加前牙开牙合的发生风险，所以应鼓励在幼儿时期停止吸吮拇指的习惯，以避免前牙开牙合的发生。Dogramaci认为，前牙开牙合与任何类型的非营养性吸吮行为相关，深覆盖患病率升高更可能是由于吸吮手指导致，而安抚奶嘴的使用则与后牙反牙合密切相关。Carrillo-Diaz等进行的一项关于早期终止家庭共同睡眠是否与儿童为缓解焦虑而出现的非营养性吸吮习惯以及错牙合畸形的增加有关的研究发现，家庭共同睡眠时间增加与非营养性吸吮习惯的发生呈负相关，进而可以降低儿童错牙合畸形的发生。
    根据现有的研究结果观察到存在非营养性吸吮史或当前有非营养性吸吮习惯的儿童咬合参数改变百分比增加，儿童错牙合畸形的发生发展与口腔不良习惯密切相关。可以确定非营养性吸吮习惯是改变咬合关系的有害因素，这些因素增加了儿童错牙合畸形发病风险。
    3.展望
    错牙合畸形作为儿童多发病、常见病，不仅引起儿童颌面部的发育异常，还可能对儿童的生理心理的发育产生一定影响。《柳叶刀》公布的报告表明乳牙列期儿童的错牙合畸形是恒牙错牙合的危险因素。根据我国儿童错牙合畸形患病现状，中国儿童错牙合畸形早期矫治专家共识建议对儿童发育中已产生的错牙合问题做到早发现、早诊断、早治疗。
    通过合理有效的干预，排除口腔及全身相关的环境因素对牙颌面发育的不良干扰，同时降低错牙合畸形严重程度和复杂程度，以期得到牙颌面协调美观和功能健康的治疗效果。现有的研究结果证明：相较奶瓶喂养及混合喂养，母乳喂养可以更好地促进儿童颌面部的发育，并且有助于减少非营养性吸吮习惯的养成，非营养性吸吮习惯是错牙合畸形的常见病因及主要有害因素。因此推测出生后至少6个月的母乳喂养可以减少奶瓶喂养的时间以及有助于防止不良吸吮习惯的养成，使得儿童错牙合畸形发病风险降低。
    喂养方式是影响儿童错牙合的主要相关因素之一，但其余因素对错牙合畸形的影响仍不容忽视，未来该领域的研究需严格控制变量以探求喂养方式与儿童错牙合畸形的更深层次的关系。此外，目前大部分研究局限于横断面调查分析，对不同喂养方式与儿童错牙合畸形发病风险的科学依据尚无定论，对其发病机制的研究也较为匮乏，国内该领域的研究样本也局限于个别城市的儿童，数据缺乏普遍性。未来需要更多的相关研究来探索这一问题。