带锁骨胸锁乳突肌复合瓣修复下颌骨缺损同期植入种植体的手术配合

我院1994～1998年对10例因各种原因致下颌骨及周围组织缺损的病人，采取带锁骨的胸锁乳突肌复合瓣转移修复下颌骨缺损，并同期植入种植体，不仅恢复了下颌骨的连续性和完整性，改善了病人的外形，同时还创造了为义齿承力和固位的条件，减少手术次数，便于早日修复义齿，早期重建口腔的生理功能。该手术特点是组织瓣易于制备，良好的血供易于成活，外形影响小。但此类手术较复杂，手术时间长，手术配合的质量直接影响手术效果。现将术中配合介绍如下。
1　临床资料
　　10例病人中，男8例，女2例。年龄36～68岁。其中下颌牙龈癌3例，颊癌3例，下颌骨骨髓炎3例，下颌骨角化囊肿1例。除1例因下颌骨骨髓炎已一期行下颌骨切除外，余9例均在全麻下行下颌骨扩大切除同期行带锁骨胸锁乳突肌复合瓣转移修复下颌骨缺损，同时植入种植体。手术历时6～10 h，术中顺利，术后恢复效果满意。
2　术前准备
　　器械与物品的准备：颌面外科器械、颌骨切除器械、骨钻、骨锯、咬骨钳；钢尺、种植体及与之相配套的粗细钻头、小螺丝刀、测量器、标志杆等。准备牙种植机，快慢速机头，并检查机头是否运转正常，检查吸引器、电脑电刀是否灵敏。准备骨蜡、链霉素粉剂、5-FU、温无菌生理盐水500 ml等。
　　麻醉与体位：经鼻腔插管行静脉复合麻醉。开放2条下肢静脉，1条供麻醉用药，1条供术中输血输液。仰卧位，头稍后仰，偏向健侧，肩部垫高约30°。
3　手术步骤及配合
　　病灶切除：常规消毒铺巾，在患侧颌下区皮肤距下颌下缘1.5 cm处作一弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，电凝或结扎止血，分离面前静脉和颈外动脉，分别结扎剪断。然后切开骨膜，暴露下颌骨体部和升支部，切开口腔粘膜，拔除截骨线上的牙齿，在病损范围外以线锯切断下颌骨并分离，将下颌骨断端向外下方牵引。用上述方法切断另一端下颌骨，断端骨蜡止血，纱布填塞。切断咀嚼肌和翼内肌附着处，将下颌骨切除。
　　植骨床准备：残骨断端用骨钻钻孔，骨凿或来复锯做凹槽。创口用无菌生理盐水反复冲洗，止血，用5-FU 1 g处理创面。
　　取带锁骨胸锁乳突肌复合瓣：更换无菌手套、手术器械，术创周围更换无菌治疗巾后，沿颌下切口的后缘至同侧锁骨中点处做切口，并在锁骨上做一横切口，切开皮肤、皮下组织，分离胸锁乳突肌至锁骨处，将胸锁乳突肌的胸骨头切断，游离锁骨靠胸侧的软组织，在锁骨上测量与下颌骨缺损长度相当的骨段，用线锯或来复锯切断两端，使骨段与胸锁乳突肌相连，用温生理盐水纱布包裹。严密逐层缝合创口。
　　植入种植体：参照上颌牙位，根据下颌骨缺损的部位在移植骨牙　合端定位钻孔，使用种植系列钻头钻孔，同时不断用生理盐水冲洗降温，逐渐扩大骨孔，形成种植窝。用丝锥制备种植窝上的罗纹，倒转退出丝锥。将种植体缓慢植入制备好的种植窝内，并用特制工具用力旋紧，使种植体与周围骨床紧密贴合，种植体顶端与骨面相平，上螺丝帽。
　　植骨：将已植入种植体的带锁骨胸锁乳突肌复合瓣旋转上提，于锁骨两端钻孔成形，并用微型钛板将锁骨与下颌骨植骨床固定。将链霉素粉剂放置于骨床周围。置引流条，逐层缝合。术毕，包扎伤口，注意勿用力过猛，无需加压包扎，在搬运病人时专人搬动，保护好病人头部。
4　体会
　　颌面部血运丰富，加之手术所波及的范围较广，创伤大，手术时间长，故术中出血量较多。本组病例出血量400～1 800 ml，其中6例输血。巡回护士应确保静脉通道通畅，密切配合麻醉师观察病情变化，同时根据吸血纱布(称量法)、吸引瓶(计量法)、术野周围血量(估计)计算总出血量，并作好输血准备。根据尿量、出血量及时调整输血输液速度。
　　严格无瘤技术操作。肿瘤切除前使用的器械、纱布等物品，肿瘤切除后术区缝合时应不再使用；手术人员更换手术衣、无菌手套，并更换术创周围无菌治疗巾，防止和减少医源性肿瘤扩散［1］。本组病例无医源性肿瘤的扩散。
　　加强消毒隔离工作，严格无菌技术操作，防止感染是手术的关键。因此，术前1 d用消毒液湿拖地面，甲醛加高锰酸钾熏蒸手术间行空气消毒。手术一切用品均进行严格消毒。该手术的术区与口腔相通，因此，术前做好口腔清洁准备，并注意口腔内、外手术区各用一套器械，可防止或减少口腔外区污染。严密封闭受骨床与口腔的通道。本组病例未发生术后感染。