锥形束计算机断层扫描在种植计划制定和种植体植入过程中的作用

2013-11-7 14:11  来源:卡瓦盛邦
作者: 阅读量:3809

为牙齿缺失并常伴有周围骨丧失的患者提供成功的牙种植依赖于仔细的临床和放射信息的收集,各学科的合作以及详细的治疗计划。
在骨整合手术发展的早期,医生将种植体置于骨量最大的区域,完全不考虑牙冠的最终位置。如果种植位点排列不合适,生物力学、美学和维护都可做出让步,最终导致不合格的结果,甚至失败。在最差的情况下,将造成种植体定位不佳最终留在牙槽骨而未能修复。种植计划应依据修复学概念,使用牙冠到颌骨方法。牙冠到颌骨理论考虑了特定位点的修复需求,进而找出支持种植的理想位置,最后对牙槽骨进行评估确定种植的可行性。

影像

影像选择从开始的二维(2D)技术发展到现在的三维(3D)技术。

摘要

背景:

三维成像技术,特别是锥形束计算机断层扫描(CBCT)已经在种植修复缺牙治疗计划的制定和种植定位起到重要作用。CBCT数据的精确性可用于制作手术导板,用手术导板将种植计划的信息转移到种植位点,便于种植定位。作者描述了一种运用CBCT数据辅助种植计划制定和定位的方法。
方法:

本文介绍了种植计划制定和定位的目标以及成功种植的解剖学和修复学要求。也讨论了实现临床目标的成像方法,包括CBCT扫描和软件分析。
结论:

使用CBCT数据的虚拟的种植计划制定使医生在开始治疗前创建并观察治疗的结果。CBCT扫描精确、成本效益高,可用于提高多学科团队间的交流与合作,实现理想的临床疗效。虚拟计划令医生可研究多个治疗计划并最终得到最佳方案。最佳的虚拟计划可通过模型制作转换,为临床操作制作手术导板。
临床意义:

种植的精确计划和实施可避免已知的未知的问题。这个过程帮助了医生也有利于患者
关键词:

锥形束计算机断层扫描;种植计划;手术导板;虚拟计划;模拟

3D技术的应用提高了诊断信息、治疗计划和治疗效果的水平(表1)。治疗前进行3D虚拟计划制定,优化了种植定位、提高了临床疗效。随着3D扫描技术如锥 形束计算机断层扫描(CBCT)的发展,使得计划种植部位的解剖结构更显而易见也能更全面的理解。计算机断层扫描(CTCBCT)达到了毫米以下级的精 确度。
医生可使用种植放射导向板将修复计划传给CBCT扫描。扫描时将组合的放射导向板置于患者口中。简单的放射导向板包括阻射标记,用于显示目标种植位点。复杂的放射导向板可查看义齿,与对合牙咬合,制定种植位点,种植角度和骨与牙间软组织的厚度。CBCT对修复计划的展示使医生可以评估下方的解剖结构,测试计划种植位点的可行性,对计划做出必要的修改以优化计划的修复治疗与解剖结构的空间和功能关系。
过去,医生通过为外科医生提供手术导板或模板来简化牙冠到颌骨的转换(转移虚拟计划到手术定位),希望预期的牙齿位置与种植体定位与计划的治疗目标相符。

放射导向板现在可以修改成为手术导板。
手术导板可依据对现有骨量、计划种植位点的邻牙以及需要避免的结构的计算机分析加工制造。这个信息可帮助医生更好的理解最佳的种植定位,并最终实现更好的成功的治疗结果。


CBCT
能够精确的获取、显示和提供可视化的颌面部三维解剖图像。为了最佳的使用CBCT,医生首先必须明确什么是最重要的信息。这一步骤为医生提供了临 床基础进行放射评估和解读。CBCT可用于评价牙槽骨高度、宽度、质量、病理,牙弓间隙,上下颌关系及颞下颌关节。


下颌骨 CBCT对下颌的扫描帮助医生确定联合处的舌侧凹度的尺寸。有时,下颌后牙区的舌侧凹度可能出乎意料。在下颌管前部区域(IAC),CBCT扫描可以显示出下颌骨是单个还是出现分支以及如何在颊舌侧走行。当下颌管壁轮廓不清时,CBCT可帮助将下颌管从大窦状腺中区分。
已有发表的文献讨论颏神经区的解剖变异。这些变异可能干扰种植定位。CBCT扫描可以帮助医生解答下述问题:
-
颏神经有前方融合环吗?如果有,有多大?
-
颏神经离开下颌管后有异常分支吗?颊舌侧走行如何?
-
位点预备必要吗?
-
之前放置的骨移植材料状态如何?


 


上颌骨 CBCT扫描可帮助医生回答下述关于上颌骨的问题:
-
侧切牙区的唇侧皮质骨凹度大小?
-
若上颌窦隔膜不完整,是否需要调整种植顶部?或者只是上颌窦提升时的小麻烦?
-
上颌尖牙区的鼻旁骨支持有多重要?位点预备是否必要?
-
之前植入的骨移植材料状态如何?
-
翼状区存在可利用骨吗?


颜面骨 医生可使用CBCT扫描确定颧骨体的重要性以及眶缘和中部鼻旁区有多少骨量用于颅面种植。也可用于确定什么时候采用非常规种植(如在后牙区萎缩的下颌倾斜种植)。在这些考虑之前应先优化种植体定位以便于修复医生处理并令患者满意。但无损害操作也同样重要。我们已经见到很多例神经管损伤的病例,如果医生 先进行了CBCT检查这些损伤是可以避免的。

同样的,如果采取3D成像,下颌骨舌侧意外穿孔(联合后区血肿形成的可能,磨牙区下颌腺损伤或两者兼有)也许可以避免。

建模系统
几种建模系统,如立体印刷和点阵模型,可用于制造手术导板。钻孔导向管在手术中有助于钻孔精确度。虽然这些模型系统在制造和引导功能方面很精准,但仍有一 些内在的变量可能降低种植定位的精度。这些变量包括用于制造导板的复合材料的尺寸变化,即使导板设计的限制也不可避免的操作失误、导板放置时的软组织压迫及导板放置的精确度和稳定性。种植定位包括一系列的步骤,每个步骤的内在误差必须最小化。对CBCT扫描的评估以及与已知标准和标准2D图像2比较显示 CBCT的空间精准性。


1. 种植修复缺失的9101314牙的虚拟计划制定。
CBCT扫描患者和石膏模型。通过Invivo软件将扫描数据转换成数字模型 (AnatoModel, Anatomage)

上颌、下颌,单颗牙齿可单独分离。

根据扫描口内牙列或扫描石膏模型创建的牙列模型生成患者牙齿解剖,这种做法有着比CBCT扫描自然牙列更高的保真度,因为它减少了光波硬化和散散伪影。CBCT与口内激光扫描或石膏模型CBCT扫描联合使用提供了 最佳的表层和表层以下的解剖信息。这种虚拟的环境使牙医能模拟上下颌关节运动以及在设想的功能位置修复缺牙。可以在虚拟模型上评估下方牙槽骨的质量和数量,虚拟的制定种植位点和植入方向的种植方案(图2)。
数字化模型允许医生同时叠加全部变量(例如,牙齿位置、关节、骨质量、骨量和种植体定位)直至制定出最佳的种植方案。一旦最终的种植方案确定,虚拟模型就被提交用以制作种植导板。CBCT及相关的软件使种植定位水平得到提升。种植技术以后的发展或许是机器操作或电脑辅助治疗的手术和修复。这已经在开发当中了,但还处于起步阶段。
种植计划,手术导板和种植体定位在体外模型测量的结果为:嵴顶精确度0.9mm,根尖为1.0mm。体外种植体定位误差范围略高,可能因为手术导板定位和稳定的变化以及临床医生无法精确地沿钻孔引导路径限制钻头。
最近开发的软件消除了制造放射导向板的需要,简化了种植计划制定和实施的过程(图1-3)。这项技术使临床医生可同时用CBCT对目标上颌区和石膏模型扫描。扫描不到一分钟即可完成,从这时到种植体植入,所有的计划制定和导板制造可通过虚拟的患者模型完成。

锥形束计算机断层扫描种植计划制定规范

以下的 CBCT扫描规范可帮助医生实现前文提到的成像目标:
-
限定扫描区域在要评估的牙弓及其对合牙冠


2. Invivo软件:种植体虚拟定位 (A) 和交互式显示骨量和种植体 (B)。软件计算并显示出虚拟种植相邻 骨密度值 (B)。左上后牙区体渲染显示种植三维定位 (C)

- 使咬合平面平行于地面
-
在上下颌间放一薄蜡片
-
选择相对较小的体积元素(立体像素)尺寸(0.20-0.25mm),除非受到计划软件的限制。
(
相对小的立体像素可提供观察解剖结构如下颌管的最佳可能,特别是有低衰减值[骨质缺乏]的患者);
-
扫描时使用患者定位技术
-
扫描石膏模型或印模或用口内激光扫描牙齿。


3. Invivo软件:虚拟修复缺牙以及与对颌牙的咬合(A B D)。注意,石膏模型与CBCT的配准消除了光波硬化和散射伪影,这些情况经常发生在牙齿和金属修复体扫描时 (C)。石膏模型也显示了牙龈组织的轮廓 (C F)。在虚拟种植过程中,医生可以考虑修复牙冠 位置及下方的解剖结构 (B)。种植体三维定位可在无模型时显示,虚拟牙齿也能可视化 (D)。牙是从对侧同名牙复制而来 (E)

建立图像组合——详细精确的影像视图和解剖透视图的集合——是展示和交流成像目标和发现的有效途径。

医生可采取以下步骤建立图像组合。

- 显示重建的全景片,平板厚度需足以显示牙槽骨突和牙齿(大约15.0mm厚)
-
显示重建的全景片,厚度为1.0mm或更少,标记下颌神经

本新闻共2页,当前在第1页  1  2  

编辑: 姚红祥

网友评论