牙齿缺失了,怎样重建咀嚼功能

1970-1-1 08:01  来源:中国医学论坛报  2014-11-12 16:46:42
作者:高承志 阅读量:234

  高承志,教授,主任医师,现任北京大学人民医院口腔科主任。1990年毕业于北京大学口腔医学院,获医学学士学位。1995作为访问学者赴日本明海大学齿学部学习,获博士学位,1997回国。擅长口腔修复治疗,在国内外期刊发表文章91篇。

  目前主要社会兼职有:北京口腔医学会副会长、中华口腔医学会北京分会理事、中华口腔医学会全科口腔医学专业委员会常委,北京口腔医学会口腔修复专业委员会副主任委员。

  种植体支持式总义齿具有突出的优势,如果抛开费用的问题,我个人认为其可以作为修复牙列缺失的首选方案。我们在临床见到很多在多次尝试了活动义齿后最终还是选择了种植义齿的患者,但必须承认,在种植体支持式总义齿修复过程中存在诸多难点,稍不注意就会导致问题的发生。令人遗憾的是,我们在各种学术活动中听到的相关理论偏多,能见到的真正病例较少。在此,我把自己的一个病例拿出来和大家分享一下,并借此与同行交流。

  首先了解几个概念

  牙列缺失

  牙列缺失是指各种原因导致的上颌或(和)下颌牙齿全部缺失。牙列缺失后的颌骨称为无牙颌(edentulous jaw)。牙列缺失为一种常见病、多发病,多见于老年人,根据我国第二次口腔健康流行病调查报告(1998年3月),65~74岁人群中牙列缺失发病率为10.51%,常见病因为龋坏和牙周炎。

  牙列缺失常见于老年患者,常由龋坏、牙周病、外伤等原因导致牙齿全部丧失。随着牙齿的脱落,患者丧失了牙齿对食物的切割和研磨作用,影响口腔对食物的初步消化,从而加重胃肠消化负担,同时患者的发音功能也受到了影响,特别是齿音和唇齿音。由于失去了牙齿对面下1/3高度的维持和对唇颊软组织的支撑,患者常出现面下1/3高度变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂等面容苍老的改变。随着时间的推移,无牙颌患者的牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节和面部肌肉神经均会发生进一步的退行性和病理性改变。以上改变又会进一步影响患者心理状态甚至社交活动,应尽早恢复相关功能。

  牙列缺损

  牙列缺损是指部分牙齿缺失导致的恒牙牙列不完整。牙列缺损同样会影响患者咀嚼、辅助发音的功能和美观,同时还可能影响口颌系统的健康。缺失牙的部位和数量不同,其影响的方面和程度也不同。为了恢复牙列缺损造成的功能障碍和对口颌系统健康的损害,通常采用人工替代材料修复的方法来恢复缺失牙的解剖形态和生理功能。常用的修复方式包括固定义齿、可摘局部义齿(RPD)、覆盖义齿、种植义齿等,每种方式有其特定的适用范围(适应证)和优缺点。

  对于牙齿缺失较多的患者,上述损害所带来的痛苦更为明显。修复时也存在很多难点:

  无法取得良好的义齿固位   天然牙存在时,可采用卡环或附着体固位,天然牙缺失后,很难获得义齿固位,义齿非常容易松动、脱落。

  无法获得良好的义齿稳定   即使患者在静止状态下戴用义齿不脱落,在咀嚼食物或说话等功能状态下义齿易松动,脱落。

  无法获得足够支持   咀嚼食物需要有足够的力量,牙齿缺失后,原本仅起到覆盖保护作用的牙槽嵴黏膜被用于承担咬合力,其对压力的耐受力及总面积都远小于牙周膜,常导致支持力不足出现疼痛、溃疡、不适。

  通常来说,当患者具有宽大、丰满的剩余牙槽嵴、厚韧的黏膜组织、协调的上下颌位关系、协调的神经肌肉功能运动、良好的耐受力时,一般可获得较好的修复效果。反之,当患者剩余牙槽嵴重度吸收、黏膜质脆而薄、上下颌位关系及(或)神经肌肉功能不协调,行全口义齿修复时效果则较差,易出现义齿松动、牙床疼痛或溃疡,这些症状有时会反复发作、此起彼伏。

  种植固位/支持式覆盖义齿

  种植固位/支持式覆盖义齿是指通过独立的机械固位装置将义齿(通常是全口义齿,也可以是可摘局部义齿)固定在种植体上来获得固位的一种修复方式。

  这些装置(通常又被称为附着体)可以起到增加义齿固位和稳定的作用,目前种植固位/支持的覆盖义齿正成为无牙颌的标准修复方式,尤其是在下颌无牙颌修复中得到越来越多的应用。

  全种植体支持式修复病例

  病史采集、检查及治疗设计

  患者女性,74岁。

  现病史   患者行上颌活动义齿修复2次,其间曾进行组织面重衬,但每次重衬后义齿均很快又出现松动,尤其是前后向翘动明显,患者因义齿使用寿命不长、咀嚼效率不够高、不够美观来诊。

  既往史   糖尿病(轻度),控制良好;否认其他严重系统性疾病。

  口腔检查   上颌16、15、14、12、11、21、22、24、25、26缺失;13、23残根,松动Ⅱ度,根管治疗完善,有磁性附着体衔铁部分,局部有继发龋;27松动Ⅲ度,牙周袋深达根尖水平;17不松,近中牙颈部根面中龋,牙周附着丧失,牙槽嵴顶水平在根长1/3处;缺牙区牙槽嵴严重萎缩,黏膜松软(图1)。活动义齿就位后有明显松动,磁性固位体已脱落,原磁石位置存在支点。

  下颌47、46、36、37缺失,RPD修复体尚稳固,余留牙均有不同程度牙周附着丧失,但均无松动,牙周软垢多,未见明显龋坏。

  由于长期缺牙,上颌前牙区颌骨发生萎缩,下颌有习惯性前伸动作,下前牙与上颌骨为反关系。

  实验室检查   感染4项检查结果均正常。

  治疗设计   与患者充分交流后,患者选择行上颌种植体支持式总义齿修复。拔除13、23、27,保留17,牙列修复范围为16~26。下颌保留原有RPD。

  此处要说明的是:在临床治疗的所有该类病例,我们均使用Simplant软件进行术前分析设计,该病例的设计见图2。

  种植手术导板是绝对必要的,对无牙颌修复来说其重要性更是无可比拟。因为在有牙的情况下,种植体植入的位置和方向尚能找到参照物,但在无牙颌状态下,导板的导引作用就更加突出(图3)。导板制作不在本文详细介绍,如果大家有兴趣以后可以进行专门探讨。图4是导板完成后(北京瑞佳)的照片,无牙颌的导板较特殊,需要使用二次扫描的方法制作。

  临床治疗过程

  先拔除13、23、27,2周后行种植手术,目的是等待伤口黏膜愈合,便于关闭种植创口。常规外科拔牙时拔牙创的搔刮清理至关重要,必须清除所有肉芽组织,直至暴露出正常骨面。特别是重度牙周炎长期松动的患牙,必须考虑到细菌内毒素的影响,必要时甚至须去除薄层骨组织。

  原设计是准备一次性植入7颗种植体,种植体用的是3I的根形种植体,直径4或5mm,长度11.5或13mm,但在手术当日患者坚决要求只做一半,主要是担心术后反应过大,所以手术当日完成了右侧3颗和正中1颗种植体的植入。3周后完成剩下3颗的植入。

  一期植入4颗种植体后,CBCT复查植入的情况。请注意13的位置由于拔牙创的影响无法应用导板,而且拔牙创侧壁也影响了种植位置。先锋钻导板的特点是植入点进入位置较准确,但对后序步骤的指导作用尚不足,所以我们的经验是使用全程多级套筒导板效果较先锋钻导板更佳(图5)。中切牙位点水平向骨量有限,将切牙管内软组织掏出后填入了Bio-Oss(图6)。最终的植入型号自右上至左上依次为Biomet3I IFNT513、IFNT411、IFNT411、IFNT413、IFNT413、IFNT413、IFNT511。种植体边缘均设为骨缘下0.5mm,安装封闭螺丝后严密缝合切口。植入扭力矩均大于35Ncm。上尖牙拔牙窝与种植体间隙之间放置Bio-Oss骨粉并覆盖BioGid生物膜。术后半年开始修复,治疗过程详见图7~25。

  患者戴用义齿半年后复诊,义齿固位良好,功能恢复良好(图40)。就诊时的主诉问题得以很好地解决。

  义齿制作过程

  简单介绍该上颌全种植体支持式义齿的技工室制作过程(图26~36)。

  图36 灌胶完成后,义齿上安装固位螺丝孔,上前牙正中位置直接使用3I种植配套固位螺丝

  由于种植体无法以相互平行的角度植入,相互之间存在角度,因此该病例使用了个性化基台。个性化制作成本高昂,如果种植体相互平行,将为患者节省大量时间和费用。

  因此,对于类似病例,一般推荐种植体平行设计方案,如果不能获得全部平行,区段内平行也是可以接受的。

  另外,该病例须先进行蜡型预排牙,以在口内确认修复后效果和咬合(图30~32)。图37~39为义齿完成后的照片。

  总结

  以上是该患者整个治疗过程的详细介绍,希望对大家的工作有所帮助。实际上,种植体支持式总义齿还有一个难点即后期维护问题。该患者在半年后复诊时发现,除了较易清理的义齿表面,其他地方仍存在较多软垢,患者自诉每日使用2次冲牙器,但实际效果并不能令人满意。义齿的基托面在制作时也预留了清理通道,但患者并未依要求进行每餐后的清理,该问题有可能对种植体产生远期不良影响,所以口腔医师必须反复向患者强调自行维护的重要性。

  种植支持式总义齿在临床上有广阔的应用前景,有关的基础研究和临床研究不断涌现,尤其是即刻负重修复方式更是令人鼓舞。在对该病例的治疗过程中,患者抱怨最多的一点就是疗程过长,但在没有丰富经验的前提下,行即刻负重修复是有较大风险的。只有充分掌握了种植支持式总义齿手术技术以及修复要点后,口腔医师才可最终应用这类修复技术游刃有余地处理各种病例。

  本病例的修复部分由“北京瑞佳义齿”的刘海林先生完成,在此表示感谢,种植修复需要高水平的技师配合,此亦成功的关键之一。

  随着我国老龄化社会结构进程的推进,人民生活水平和质量的不断提高,牙齿缺失及其带来的相关问题越来越为广大患者所重视,修复和重建功能的诉求也越来越迫切。种植牙技术进入人们视线后,现已为越来越多患者所熟知与接受,特别是传统修复方式不能很好解决的难题可通过应用种植技术得以改善,本文通过一例复杂修复病例治疗过程的再现,印证了这一观点。我们相信,当你读到这篇文章或分享给你的亲友时,你已经为你的亲友送去了一份福音!

编辑: 姚红祥

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