文献报道，种植体周围感染的发生率在12%～43%之间，包括：种植体周围黏膜炎、种植体周围黏膜增生和种植体周围炎。种植体周围炎可以引起种植体周围骨组织吸收，并可能最终导致种植体的松动和脱落。对于种植体周围炎已造成种植体松动的病例，临床上须进行手术取出种植体。取出种植体后的牙窝则需根据感染程度、骨缺损情况不同而采用不同的处理方式。对于感染程度轻，骨缺损小的病例，可以采取牙窝洞预备，去除感染物质，重新植入较大直径的种植体；而对于感染程度较重，骨缺损较大的病例，则以清除感染为主，同期或二期植骨后再考虑种植修复。由于感染的创面，软组织缺损等情况的存在，增加了种植体取出后牙窝位点同期植骨的感染风险和手术操作难度。通常牙窝位点同期植骨后的愈合时间需六个月以上。
本文报道的病例，采用高级富血小板纤维蛋白（A-PRF）与人工骨混合，应用于重度种植体周围炎所致种植体松动，种植体取出后牙窝的同期植骨，利用A-PRF抗感染能力强，富含多种生长因子，能够促进软硬组织生长，以及具有多种不同应用形式的特性，解决了这类患者软组织缺损，感染创面带来的同期植骨的各类风险，实现了快速成骨，早期再种植的目的，取得了良好的临床效果。
病例简介
患者，女，58岁。糖尿病20余年，一直服药控制，空腹血糖控制在正常水平。以“右上颌牙种植术后1月偶有不适”门诊复诊。1月前患者在口腔科门诊行“14牙种植术”，采用3I nanotite4.0×11.5mm种植体，手术顺利。
术中种植体初期稳定性好，植入扭矩为30N，采用一期手术，直接安放高3mm，直径5mm愈合基台。术后1周拆线时牙龈稍显松软，伤口愈合好。术后1月，患者偶感手术区轻度疼痛不适前来复诊。
口腔检查：口腔卫生情况尚可，菌斑软垢（0～+），14种植体愈合基台在，周围牙龈轻度水肿，探诊牙周袋深度（PD）6mm，探诊出血BI（+），叩诊（+），松动（I°），种植体根尖方向可见牙龈瘘管，有少量脓性渗出。X片示种植体周围骨密度稍减低（图1、2）。
图1 14 种植术后1 月复诊
图2 14种植术后即刻及术后1 月的根尖片
诊疗过程
诊断及治疗计划
诊断为：14种植体周围炎，种植体松动。治疗计划为：14种植体手术取出，清除牙窝感染物，同期A-PRF与人工骨植入，二期再行种植修复。
治疗
术中取出松动的种植体，采用梯型切口，切除愈合基台周围及瘘管周围感染的部分软组织，翻起黏骨膜瓣，暴露手术区。彻底刮除牙窝内感染肉芽组织，见牙窝颊侧骨壁大部分缺损，牙槽嵴顶部分尚残留部分骨质形成骨桥，予以保留（图3~5）。
从左至右：图3 手术取出种植体；图4 切除愈合基台及瘘管周围感染软组织；图5 彻底刮除牙窝炎性肉芽组织，保留牙槽脊顶残留骨质。
大球钻轻扫牙窝表面以进一步清除感染物质，后用大量3%双氧水及生理盐水冲洗创面。抽取患者静脉血30ml，经离心后制备成A-PRF，其中1块剪碎后与Bio-oss骨粉0.25g混合，1块压制成膜，1块制备成凝胶块备用（图6）。
图6 A-PRF的制备
A-PRF与Bio-oss骨粉混合物充填牙窝骨缺损处，应用A-PRF膜覆盖，外层应用Bio-gide膜覆盖后，拉拢缝合梯型黏膜切口。牙槽脊顶黏膜缺损处应用A-PRF凝胶块填塞，并与周围黏膜组织缝合固定以封闭创面（图7）。
结果
术后1周拆线，黏膜伤口愈合良好，牙槽嵴顶已有黏膜覆盖，术后三周术区已经形成健康的黏膜组织（图8）。术后3月复查X线片示牙窝植骨处骨密度增高，无明显骨吸收迹象（图9）。术后4月行14再种植手术，切开黏膜，翻瓣后，见骨形成良好，常规植入3I nanotite 4.0×11.5mm种植体1枚，应用封闭螺丝后，严密缝合切口。
再种植术后3月，行二期手术并最终完成修复（图10、11）。
讨论
富血小板制品（platelet-rich preparations）是一类安全、有效、经济的促进组织分化、修复和愈合的产品。通过分泌生长因子、化学诱导剂、炎症介质等，调节免疫过程，诱导组织分化、增殖和修复。富血小板纤维（PRF）由法国人约瑟夫·舒克龙（Joseph Choukroun）于2000年首先提出，采用自体静脉血，使用特制离心机及试管低速离心制备而成，是新一代血小板浓缩产品。
与第一代富血小板产品PRP（platelet-richplasma）相比，PRF的基质为三维网状纤维蛋白结构而非血浆，制备PRF需要的自体血量小，制备过程中不使用抗凝剂或添加其他生物制剂。产品包含98%以上血小板、65%以上白细胞，有较强的抗感染能力。
PRF中的主要生长因子来源于血小板，三维网状纤维蛋白结构与各类生长因子产生化学键结合，使其相对稳定的存储于PRF凝胶内，缓慢释放，发挥相互协同作用，促进组织再生修复。另外纤维蛋白易于滞纳自体血中的粘多糖，而粘多糖具有促进细胞迁移和组织愈合的功能。
2013年Joseph Choukroun对离心程序和试管进一步改进，使得产品中富含BMP2、BMP7，其可以直接诱导间充质细胞向成骨细胞分化，具有更强的促骨组织修复能力，即病例报告中使用的A-PRF。
A-PRF可以剪碎，与人工骨混合用于骨缺损区的植骨充填。一方面可以减少人工骨粉的用量，降低植骨成本，另一方面可以促进骨组织修复，缩短骨愈合时间。A-PRF富含白细胞，有一定的抗感染能力，可以应用于感染的创面。A-PRF与人工骨相比吸收快，质地柔软，不易塑形。对于大的骨缺损，一般要与人工骨混合使用，利用人工骨吸收较慢，起到支架作用维持植骨区的形态。
本文病例中保留牙槽嵴顶处残留骨桥对维持牙槽嵴颊腭向宽度非常重要。A-PRF可以压制成膜或凝胶块，用于覆盖植骨区或用于黏膜缺损区的修补。A-PRF膜或凝胶块有一定的韧性，可以与黏膜缝合固定。A-PRF膜与可吸收胶原膜比较，成软组织速度快（10天左右），抗感染能力强。但吸收速度快，临床应用时可以多层叠加，或者与可吸收胶原膜联合使用。对于小的骨缺损区，可以仅使用A-PRF凝胶块填塞，也可以成骨。
作者简介
刘林，男，医学博士，主任医师，毕业于北京大学口腔医学院。从事口腔颌面外科、口腔种植二十余年。擅长颌面创伤、肿瘤、先天后天颌面部畸形矫治以及复杂口腔种植。
现任首都医科大学附属北京朝阳医院西区口腔科主任，北京口腔医学会口腔种植专业委员会委员、口腔颌面外科专业委员会常务委员，《中国临床医生》杂志特约编委等。
