口腔种植牙槽嵴位点保存

2016-5-30 16:05  来源:今日口腔
作者:王磊 阅读量:55

    目前,口腔种植技术日益成熟,配套工具和器械也越来越简化,使用更方便,可以让更多的医师开展种植修复技术;同时,越来越多的缺牙患者接受和认可种植牙,大大增加了种植牙的临床需求。然而,在临床中,牙齿缺失后剩余牙槽骨因缺少周围韧带的刺激,在牙槽骨骨改建过程中,牙槽嵴高度和宽度会明显降低。拔牙后最初3~6个月,牙槽嵴的变化最明显:高度降低11%~22%,宽度降低29%~63%,唇侧牙槽骨骨吸收量多于舌(腭)侧。牙槽骨骨量的丧失降低了种植修复的成功率,限制了种植义齿的适用范围。

    种植牙修复从拔牙开始

    充足的骨量是种植修复成功的基础。为了能在患牙拔除后保存更多的骨量,需要从拔牙开始考虑,使用牙槽嵴保存技术,减缓牙槽骨的吸收过程,尽可能维持牙槽骨的高度和宽度。

    目前,牙槽嵴保存常用的方法是在微创拔牙的基础上进行牙槽窝填塞,即拔牙后在牙槽窝内即刻植入种植体和/或填入各类促进成骨的生物材料,以达到维持牙槽嵴高度、宽度和外形的目的。

    微创拔牙被美国牙医协会(ADA)列入“优先推荐”的牙科治疗,是进行牙槽嵴保存技术的前提。对于微创拔牙,首先要树立微创的理念,采用微创的操作方法和微创器械,减少拔牙造成的创伤,特别是避免损伤唇/颊侧的牙槽嵴,尽可能保存唇/颊和腭侧牙槽嵴;其次,重视牙槽窝的处理,去除炎性肉芽组织,可以用激光照射,减少炎症的反应,为牙槽窝的修复和牙槽骨再生提供更理想的条件。

    对于牙槽嵴保存,首先,拔牙后如果条件允许,即刻种植牙可以比较好地维持牙槽嵴原有的形态。近来发现,为了防止种植体对牙槽骨挤压造成的牙槽骨吸收,尽可能选择直径不大于牙根直径、唇/颊侧骨壁大于1mm、植体与唇/颊侧骨壁之间空隙处可充填骨粉,但长度要较牙根长的植体,以获得初期稳定性。

    然后,对于拔牙后不能进行即刻种植的,为了保存牙槽嵴的外形,在牙槽窝内填塞或覆盖各类生物材料,同种异体骨存在排异反应,大多数来源于异种生物的骨粉增加了拔牙窝感染的风险,降解较慢,而且诱导成骨量少,而这也直接影响了拔牙窝内新骨形成以及软组织愈合过程。

    随着对各种生长因子的研究,发现加入各种生长因子可以促进骨的形成。富血小板纤维蛋白(Platelet-richfibrin,PRF)和浓缩生长因子(Concentrategrowthfactors,CGF)作为安全、经济的移植材料应用于牙槽位点保存。来源于患者自身静脉血,相对安全,不会引起免疫排斥反应。具有特殊的三维立体网状结构,富有一定的弹性和韧性,且富含大量纤维蛋白、血小板、白细胞、生长因子和细胞因子等有利于组织修复的成分,有效地调控与组织修复相关细胞的增殖、分化以及凋亡,调节并促进组织修复。其中白细胞在纤维蛋白溶解过程中持续地、渐进地释放大量免疫调节相关细胞因子,具有抗感染作用,促进伤口愈合及封闭,加快骨再生的速度见(见病例1,图1~5)。

    现在有一款新产品――ZUGA(儒伽)骨粉胶原塞,非常适合牙槽嵴保存,是由胶原和骨粉组成,植入拔牙窝内遇到血液后膨胀,保持牙槽窝的立体空间,聚集血小板,抗感染,促进牙槽窝的愈合,使用方便且易操作(见病例2,图6~9,照片由ZUGA儒伽学院美国讲师奥苏斯博士提供)。

    总之,种牙要从拔牙开始,建立临床种植前外科拔牙标准化操作流程,微创技术拔牙,规范化拔牙创处置,充填拔牙窝,进行牙槽嵴保存,延期种植或即刻修复。

    病例1 应用PRF牙槽位点保存后种植修复一例

    病例基本情况

    患者女性,37岁。主诉:右下后牙折裂2天。

    现病史2天前患者发现右下后牙折裂,无明显自发疼痛,自觉咬合不适,来我院就诊。患者右下后牙多年前于外院曾行充填治疗。

    既往史患者否认高血压、糖尿病、心脏病等其他系统疾病。否认药物过敏史。

    临床检查46面见大面积银汞充填物,近中颊侧部分牙体折裂至龈下约2mm,折裂部分已与牙体分离。46叩痛(-),松动度(-),牙龈(-),未探及牙周袋形成。曲面体层片示46髓腔内及根管见高密度影像,未至根尖,根尖未见明显阴影(图1)。

图1 拔牙术前曲面体层片

    诊断46折裂牙(死髓牙)。

    治疗计划

    制作放射模板;制备PRF(图2);微创拔除46后植入PRF(图3)。3个月后CBCT分析骨质;行46种植牙修复术(图4)。种植术后曲面体层片见图5。病例2应用骨粉胶原塞牙槽位点保存后一例基本情况患者男性,47岁。主诉:右下后牙折裂半月。


图2 PRF制备过程(A.离心后静脉血分成三层;B.PRF凝胶;C.PRF膜)

图3 患牙微创拔除及PRF应用过程(A.患牙拔除前口内情况;B.微创拔除患牙后拔牙窝;

C.拔牙窝植入PRF膜;D.拔牙窝缝合后)

图4 种植术中(A.种植术中切开翻瓣后所示骨面情况;B~E所示为种植术中环型钻取骨情况;

F所示为种植体植入缝合后)

图5 种植术后曲面体层片

图6 拔除47前曲面体层片

图7 骨粉胶原塞

图8 拔除47植入骨粉胶原塞

图9 拔除47植入骨粉胶原塞曲面体层片

    现病史半月前患者不慎咬裂右下后牙,咬合疼痛,来就诊。右下后牙曾经行根管治疗。

    既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等系统疾病。否认药物过敏史。

    临床检查47面见大面积充填物,冠近远中折裂,叩痛(+),松动度(-),牙龈(-)。曲面体层片示46髓腔内及根管见高密度影像,根尖未见明显阴影(图6)。

    诊断47折裂牙。治疗计划

    微创拔除47后,植入骨粉胶原塞(图7~9);3个月后CBCT分析骨质;行47种植牙修复术。

编辑: 陆美凤

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