提高骨质疏松症患者种植体成功率的研究现状

2016-12-12 10:12  来源:中华老年口腔医学杂志
作者:马柯 赵和平 贾丽红 阅读量:125

    1965年Branemark提出骨结合(osseointegration)理论,目前已被广泛接受,而种植牙的成功关键在于种植体与患者牙槽骨的稳定结合。老年人口腔中存在问题较多,缺牙问题普遍存在,且老年人骨质疏松发病率较高。

    目前研究报道对骨质疏松症患者进行种植体种植是可行的。那么针对骨质疏松患者,如何提高种植体成功率呢?本文拟将提高骨质疏松患者种植体成功率的研究和应用现状加以综述。

    1.外科手段对提高骨质疏松症患者种植成功率的几种干预

    1.1骨挤压技术

    20世界90年代初骨挤压技术(bone extrusion operation)的出现提高了骨质疏松患者种植体种植成功率。骨挤压目的在于通过挤压增加孔周围牙槽骨密度,增加骨与种植体的接触面积、增强种植体初期稳定性,为避免因钻骨造成骨量缺失。张斌等Ⅻ通过骨挤压技术对去势大鼠种植后骨整合的影响实验中测得:骨挤压之后的28天种植体与骨组织之间的接触率明显高于对照组,说明骨挤压造成的种植体周围骨小梁的压缩对成骨及骨接触率无影响。56天时骨挤压组界面骨组织侧可见似生长沉积线样深染反折线,对照组中未发现类似反应。此现象提示,骨挤压造成的压力刺激周围骨组织生长,使成骨活跃、速度加快。此种方法经临床观察手术的初期稳定性较好,但是挤压可造成骨孔周围骨小梁的破坏,且敲击时容易发生骨的断裂,骨密度越高,敲击力度越大,患者头部会有明显的震荡感。

    当牙槽骨因吸收出现骨倒凹时,骨挤压可能造成颊侧或舌侧骨壁穿孔。这要求我们术前需和患者做好沟通告知患者敲击时头部不适感,并要求术者充分评估种植条件。

    1.2浓缩生长因子

    浓缩生长因子(concentration of growth factors,CGF)是一种能改善并增强组织再生的修补生物材料,其中含有高浓度的各类生长因子及纤维蛋白,是再生医疗领域中组织刺激的新技术。CGF技术是使用患者自身静脉血为原料,通过特殊的离心方法分离制备,再单独或联合其他生物材料注入硬组织缺损或软组织刨伤处,从而修补缺损,诱导生长,加速局部创伤的愈合并提高愈合质量。

    柳宏志等对12只健康杂种犬,拔除双侧下颌骨第一前磨牙,随机选取实验组和对照组,并行即刻种植术,植入BLB种植体,实验组加入CGF和羟基磷灰石生物陶瓷的混合物,对照组只加入羟基磷灰石生物陶瓷。结果显示,在同样的时间CGF组的骨结合程度更高,范围更广,这提示了CGF在促进骨再生时,较早期就发挥了作用。这是否可以提示我们促进骨质疏松患者种植体骨结合还有待相关研究。

    1.3骨形态发生蛋白(bone morpho-geneticproteins,BMP)

    骨形态发生蛋白(BMP)产生于胚胎发育期间的多种上皮和间叶组织,是转化生长因子-D超家族中的一员。BMP可诱导间叶细胞分化为软骨细胞和成骨细胞,并参与骨及软骨发育的过程。现利用其可产生骨愈合的能力来作为骨移植及新骨形成能力的另一种方法。其中BMP-2是具有最高的成骨潜能的骨形态发生蛋白。

    SAITO等认为BMPs可促使原始的间充质细胞发生趋化增殖,并进一步分化成软骨细胞和成骨细胞。LEE等研究证实,由BMP-2调控的B-连环蛋白P13K通路信号,在BMP-2诱导的骨髓间充质干细胞(MSCs)分化为成骨细胞的过程中起重要的作用。Katanec D等[91报道利用BMP-2诱导双侧下颌骨垂直牙槽嵴的临床应用。

    在1例6l岁的患者患有双侧下颌骨垂直骨量不足的情况下,通过一个可吸收胶原海绵复合载体(ACS)进行双侧牙槽嵴骨诱导,钛网增强固定。并在6个月后行锥形束CT(CBCT)和3D影像学评价外科手术之前的双侧成骨效果,显示双侧由原来的5mm的骨垂直增益为5.5mm,与6mm的骨宽度。且组织学分析显示,形成成熟的骨小梁与成骨细胞。后植入3个种植体,3个月后,3个种植体稳定系数(ISQ)值分别在69-75之间的范围内。由此可见BMP-2具有诱导成骨效应,促进了骨再生,同时也为骨量不足及骨质条件差的骨质疏松患者提供新的治疗方法。

    2.通过药物治疗增加骨质疏松患者种植体的成功率

    2.1双磷酸盐

    研究较多的药物为双磷酸盐(bisphosphonate)。主要有阿伦磷酸钠(alendronatesodium)和唑来膦酸(zoledronic acid)。阿伦磷酸钠可有效地增加骨和种植体的接触面积及周围骨密度,从而对种植体骨结合起到促进作用。唑来膦酸(zoledronic acid,ZA)作为第3代含氮双膦酸盐类药物,其主要的药理作用是通过戍骨细胞抑制破骨细胞,可能通过成骨细胞分泌的影响破骨细胞活性的可溶性旁分泌因子骨保护素来调节的。然而目前对使用双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症患者的效果存在正反两方面看法,甚至报道此类药物存在不良反应——下颌骨坏死(osteonecrosis of the jaw,ONJ)。

    2003年Marx首先报道长期服用唑来膦酸(Zometa,择泰)的患者出现下颌骨坏死,提示应用双磷酸盐(唑来膦酸和阿仑膦酸盐)可能导致下颌骨的缺血性坏死。Bedogni Atl21报道1例63岁患者在下颌骨种植2颗种植体,之后长期服用双膦酸盐治疗骨质疏松症,6年后发现下颌骨坏死。同年邓湘源等报道1例乳腺癌术后患者连续服用38个月双膦酸盐类药物引起下颌骨坏死。

    Griffiths GR进行的随机双盲对照研究中,选用健康患者作为观察对象。植体种植后一组每周给予口服70mg阿伦膦酸钠,连续服用6个月,对照组服用安慰剂。对两组的骨密度使用计算机断层扫描(CT)和灰度成像分析,种植前先进行一次扫描分析,种植6个月后对两组进行第二次扫描。结果显示,服用阿伦膦酸钠组种植体周围的骨矿质物密度有下降趋势,而种植体形成骨结合后6个月显示骨矿物质密度下降不明显,无论是种植服药6个月后还是种植后已经完成骨结合,6个月之后骨矿物质密度有反弹趋势。即服用阿伦膦酸钠后对种植体周围骨质无促进成骨作用。

    Abtahi J等进行的随机双盲对照中,一组在种植体表面覆盖一层含有双膦酸盐的薄纤维蛋白,另一组为普通种植体,在种植2个月、6个月后分别进行种植体稳定指数测试,发现采用双膦酸盐组明显高于对照组。Vohra等对骨质疏松动物模型使用双膦酸盐(bisphosphonate)对骨结合的影响进行系统综述,显示双膦酸盐可以增高骨结合,但是双膦酸盐在种植体修复的患者身上可能导致下颌骨坏死,故尚需要进一步的研究来论证。面对学术界这种正反两方面的说法,我们应从患者利益出发避免使用双磷酸盐类药物,选择其他较安全的方法来提高植体骨结合及种植成功率。

    2.2激素类

    2.2.1 雌激素

    雌激素是影响骨代谢的重要激素之一,可通过成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞上的雌激素受体来直接调节它们的活性。20世纪后期,激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)被临床医生作为首选方法,用于therapy,HRT)被临床医生作为首选方法,用于治疗和预防绝经妇女的骨质疏松。研究表明HRT不仅可以抑制骨量减少,还可以减轻绝经综合症的影响,预防缺血性心脏病和老年痴呆。目前雌激素替代疗法是治疗绝经后骨质疏松症的有效治疗方案。Giro G等在雌性大鼠进行研究,发现阿伦膦酸钠和雌激素替代治疗均可以明显提高骨结合率。

    August等进行回顾性研究,通过查阅医疗记录,采用种植修复的患者中:(1)168例绝经后女性未使用雌激素替代疗法(estrogen replacement therapy,ERT);(2)75例绝经后女性使用ERT;(3)114例未绝经女性;(4)59例50岁以下男性;(5)110例50岁以上男性。绝经后未使用ERT组上颌骨种植失败率最高(13.6%)与未绝经女性相比(6.3%,P=0.039);与50岁以上男性相比(7.6%,P=0.051);虽然使用ERT治疗组失败率为(8.1%),但是差异不具有统计学意义(e=-o.17)。

    50岁以下组与50岁以上组差异不具有统计学意义(6.3 VS 7.6%)。绝经后未使用ERT组与未绝经女性相比差异有统计学意义,提示与月经相关的雌激素缺乏可能是导致上颌骨种植体种植失败的危险因素。然而雌激素的应用亦应引起临床医生的警觉,雌激素虽然对人体生长、发育和器官功能维持等起重要的生理作用,但近年来研究发现,雌激素与众多肿瘤的进展密切相关,有关研究报道体内长期高水平雌激素的刺激可导致某些组织的癌变。

    2.2.2 17β-雌二醇

    李亚男等对17β-雌二醇(17β-E2)对骨质疏松大鼠种植体一骨界面骨整合指数的影响。实验以6月未交配SD雌性大鼠为研究对象,分3组,A组假去势(SHAM),B:去势手术非药组(OVX),C:17β-雌二醇治疗组,每组13只大鼠。将BC组卵巢切除后1.5个月对所有大鼠右股骨远中种植纯钛螺钉,其中C组术后1周给予17β-雌二醇治疗。实验分别于术后1.5个月及3个月处死各组的一半。取右股骨并沿种植体将种植体处骨组织切为两半放于扫描电镜,发现17β-雌二醇治疗组骨整合指数明显高于OVX组,说明17β-雌二醇可使骨质疏松大鼠种植体一骨界面骨整合指数增加。

    2.3他汀类药物

    他汀类药物(Statins)是20世纪80年代后期开发研制的血脂调节剂,可抑制内源性胆固醇的合成,临床上用于控制血液中胆固醇的含量以及预防心血管疾病。另外,他汀类药物还具有刺激骨形成、恢复骨骼细微结构、增加骨强度及减少骨折发生率的作用。他汀类药物在人身上的研究多为治疗高血脂症,同时检测骨密度,如Chuengsamarn的研究,尚未见他汀类药物作为种植体种植后的干预手段。

    较大部分的证据关于局部辛伐他汀对骨再生的作用来自于动物研究(主要集中在颅面骨缺损大鼠)。Montero等进行的系统综述中,只有四项随机对照研究,支持根部刮治术之后龈下用药可以促进骨再生。临床医生对于他汀类药物的使用也须谨慎,国内外专家经对该药物安全性问题讨论认为他汀类药与新发糖尿病、肝脏损害和肌病等疾病的发病率存在关联。

    3.小结

    现在国内的研究主要是动物模型,尚未见在种植患者中进行药物干预的相关报道。国外虽有报道,但主要是个案报道,随机双盲研究较少,且对药物干预的具体效果存在争议甚至报道药物不良反应。此种情况提示我们临床应用各类药物需谨慎,特别对双磷酸盐类药物的使用。此外,运用外科手段行骨挤压保证了种植体的初期稳定性从而提高植体成功率以及CGF对种植体周围骨再生的促进,可有效提高种植修复的一期成功率,此外细胞生长因子的研究与应用也为临床成骨提供了新的思路。

    综上所述,可以确定的是牙缺失的骨质疏松症患者可以行种植修复,但是仍需要进大量研究以及种植后期的长期追踪观察来论证上述辅助手段促进骨质疏松症患者种植体骨结合的可行性、安全性及有效性。

编辑: 陆美凤

网友评论