种植体脱落原因的研究进展

2017-2-13 10:02  来源:中国口腔种植学杂志
作者:陈泉林 柳忠豪 阅读量:222

    有关种植手术的研究均表明种植手术具有较高的成功率,10~20年的存留率亦达到91.0%~95.9%。但是一直以来,关于种植体脱落的相关影响因素仍存在着许多争议。本文根据与这一课题相关的动物试验及临床研究的文献,对其进行综述。

    1.宿主因素

    1.1患者年龄及性别

    在多数临床研究中,年龄和性别并不是影响种植体存留的危险因素。但在Jeong等和Moy等的研究中发现,种植体脱落的患者数量随年龄增长而增多。嵇国平等的研究中提供了相关数据,儿童组总的松动率为21.8%,成人组总松动率为11.2%。儿童和成人双侧种植钉同时松动的发生率为分别8.2%、1.7%,均有统计学差异。由此可得出儿童种植钉松动概率远大于成人。同时,有学者认为患者的年龄每增加1岁,其出现种植体早期失败的危险系数会增加1.075,在相同的研究中还观察到男性出现种植体早期失败的几率是女性患者的1.255倍。

    然而,有研究发现60岁以下年龄组的患者比60岁以上年龄组的患者更易出现早期失败。国内学者也提供了类似的数据,高龄患者(>45岁)的脱落率(3.15%)高于低龄患者(≤45岁)(1.25%),单因素分析时具有统计学意义。然而多因素分析中并没有得出统计学差异,尚不能说明高龄患者的脱落率高于低龄患者。因此,年龄及性别是否是影响种植体脱落的因素之一,仍待进一步研究。

    1.2患者全身状况

    1.2.1吸烟:

    过去大多数研究显示,吸烟者比不吸烟者具有更高的失败风险。甚至有研究[12]发现几乎3枚失败种植体中就有1枚属于吸烟患者。何晶等得出的研究数据表明,吸烟患者种植体数占总数的19.0%(388/2041),其种植失败率(4.12%)高于非吸烟患者(1.81%),多因素分析结果显示,吸烟患者的种植失败风险是非吸烟患者的5.5倍。吸烟主要会对伤口的愈合产生不利的影响,尤其会作用在骨结合的早期。吸烟影响伤口愈合的机制主要包括:吸烟释放的一氧化碳与血红蛋白具有更高的亲和力,降低组织的愈合;烟草中所含的尼古丁会引起血管收缩,加速血小板的聚集和黏附而导致血流减缓;细胞毒素破坏成纤维细胞和粒细胞的修复和防御过程等。

    1.2.2放疗:

    Marx于1983年提出,剂量超过50Gy的放射治疗会导致口腔组织出现低血供、低血氧、低细胞,从而降低种植愈合及抗感染的能力。同时,在存有种植体的区域进行放疗,种植体金属边缘效应会对周围组织产生损伤。通过种植术后放疗对兔胫骨种植体骨结合影响的研究,李忠林等人发现,放疗可在一段时间内延缓种植体周围骨的生长,降低骨种植体结合率。有研究对放射治疗患者上颌骨植入种植体进行队列研究,得出放射治疗后种植体失败率达到51%(27/53),无骨坏死;未经放射治疗的种植体失败率为22%(17/78)。

    另外,在对放射治疗患者下颌骨种植的临床研究中得到:放射治疗后种植体失败率为30.6%(11/36),未经放射治疗组为9.1%(1/11),放射治疗后发生骨坏死达11.1%(4/36)。Colella等[19]提到,种植前接受放射治疗与种植后接受放射治疗的种植体失败率为3.2%、5.4%,差异无统计学意义。同时,放射量小于50Gy的种植体失败率为9.2%(19/207),不小于50Gy的失败率为18.8%(45/239)。即小剂量比大剂量的种植体生存率明显高出2倍。

    1.2.3糖尿病:

    多数临床文献的结论为,糖尿病患者的种植失败率高于非糖尿病患者。这可能是由于糖尿病患者免疫功能低下导致感染风险提高,从而影响伤口的愈合。同时,糖尿病患者牙齿种植术后炎症反应和种植体稳定性与其血糖控制水平有关联,良好的血糖控制有助于减轻术后创伤反应,提高种植体的稳定性,加速愈合进程。因此,糖尿病患者应在严格控制血糖水平的前提下进行种植手术,一方面减少术后感染,另一方面避免高血糖影响骨组织正常的新陈代谢,以免影响种植手术成功所必须的骨结合,引起种植体脱落。

    1.2.4饮酒:

    有研究显示重度饮酒者(每天饮酒超过5个单位酒精)的种植体早期失败率显著高于适度饮酒或不饮酒的患者。1.3种植体植入牙位van Steenberghe等人统计了399例患者中的1263枚种植体在不同牙位处的存留率,得出下颌前牙区的存留率(97.9%)最高,然后依次是上颌前牙区(97.0%)、下颌后牙区(96.3%)和上颌后牙区(91.4%)。而Alsaadi等人统计了412例患者、1514枚种植体得出种植体存留率由高到低的顺序依次为下颌前牙区(97.93%)、下颌后牙区(93.89%)、上颌前牙区(93.7%)和上颌后牙区(88.09%)。两者均表现为下颌前牙区存留率最高,上颌后牙区最低。不同牙位处种植体存留率的差异很大程度上是由于不同牙位处的骨密度不同所致。

    1.4植入区骨的质量

    临床研究证实低骨密度位点具有较高的种植体失败率。形成骨结合的种植体与最终失败的种植体相比,其种植区域的骨量、骨的形态及骨的吸收都有显著地差异。Lai等观察168例患者中的231枚种植体,发现植入Ⅳ级骨的种植体失败率大于Ⅰ~Ⅲ级骨。有研究表明提出II类骨的种植体可获得更高的成功率,是其他类型骨的1.93倍。另有研究认为Ⅰ级骨处的种植体存留率小于Ⅱ级骨,可能是由于Ⅰ级骨中松质骨含量较低,影响了种植体周围的血供。由于上颌后牙区多为Ⅲ类和Ⅳ类骨,骨密质较少,骨质疏松,并且受到上颌窦解剖限制,易造成骨量不足,无法为初期稳定性的形成提供足够的支持,影响了骨结合的形成。因此有一半的早期失败发生在Ⅲ类和Ⅳ类的上颌后牙中。

    1.5患者牙髓牙周情况

    有学者认为缺牙的类型与种植体的早期失败有关,根据余留牙在口腔中的位置以及与种植体的关系将缺牙类型分为:牙列缺失、对颌有天然牙、天然牙与种植体相邻、天然牙与种植体不相邻等几种情况。其研究结果显示:与天然牙相邻的种植体其早期失败率显著增高,这可能与种植体相邻的天然牙的牙髓及牙周状况有关。邻牙牙髓及牙周病变可引发种植体周围炎,最终导致种植体早期失败。种植体邻牙根尖区域出现的感染,细菌或者炎症因子可沿着其根尖部疏松的骨质扩散至种植体,产生逆行性感染,引起种植体周围炎,从而造成种植体早期失败率明显升高。种植体周围菌群和天然牙周围菌群相似,牙周致病菌可以从余留牙的牙周袋传播到种植体周围,因此,对于牙周炎未有效控制或者自身清洁维护能力不佳的牙周炎患者,其早期种植体失败的风险会升高。

    1.6种植区软硬组织缺损

    Siciliano指出颊侧骨缺损常发生在吸烟的患者中,吸烟可降低骨的质量以及延缓骨愈合的过程,因此在有颊侧骨缺损的区域种植难以获得完全的骨结合。近年来,有学者发现种植体的早期失败与种植区域的颊侧骨组织缺损有一定关系,当颊侧骨组织缺损高度(种植体颈部至骨组织缺损最根端的距离)大于4.5mm时,种植体早期脱落的可能性显著增加。此外,颊侧骨缺损常伴随着软组织的缺失。相关研究发现当角化龈宽度小于2mm时,种植体早期脱落率上升。然而目前机制尚未明确。

    2.非宿主因素

    2.1种植体脱落时间

    根据Charles等的研究,在122例种植体脱落的患者中,有70位(57%)出现在修复后第一年,41位(34%)出现在修复后第二年,11位(9%)出现在修复后第三年。

    2.2种植体的长度和直径

    Snauwaertd等的研究发现长度为7mm的短种植体的早期失败率高达21.5%。Olate等的研究得到了相似的结论,长度为6~9mm短种植体的早期失败率为9.9%,高于常规种植体。然而,并非种植体越长其失败率越低,长度为18mm的种植体的早期失败率(7.6%),要高于13mm(4.1%)及15mm(3.8%)的种植体。18mm种植体在植入时由于缺乏足够的冷却可能造成备洞时产热过多,导致骨组织坏死,影响了骨结合的形成。另外有研究[35]表明,窄种植体(直径<3.5mm)更易出现种植体早期失败。

    2.3种植体埋置方式

    过去研究认为潜入式和非潜入式种植的结果并没有统计学差异。Montero等[28]则认为潜入式相对于非潜入式种植具有更高的存留率。潜入式植入的种植体与骨组织的愈合过程处于相对封闭的环境,感染几率低,且不存在咬合负重。然而有研究[8]发现潜入式植入的种植体存留率反而低于非潜入式植入的种植体,多因素分析结果同样具有统计学意义,潜入式植入的种植体失败风险是非潜入式种植体的1.9倍。研究中认为由于医生在选择埋置方式的时候,对于骨质条件较好的患者倾向于非潜入式种植,而对于骨质条件不佳的患者首选潜入式种植的方案。

    2.4种植体修复方式

    有研究表明上颌覆盖义齿修复的种植体失败率可达9%,另外Snauwaert的研究得到相似的结论,显示由两个独立种植体支持的上颌覆盖义齿其预后较差。综合近年来的实验及研究结果发现,影响种植体脱落的危险因素多集中在患者自身因素中,包括患者的全身状况(如吸烟、喝酒、放疗以及糖尿病)、种植体植入的牙位、骨密度、牙髓牙周情况、软硬组织缺损情况,以及仍需进一步探讨的年龄、性别因素。因此,在临床接诊患者时,必须严格注意对种植手术适应证的把握,并且针对高风险患者应给予充分的术前交代。同时,根据病患的具体情况,选择合适的长度、直径的种植体,应用适当的埋置方式和修复方式,尽可能减少人为可控制因素对种植体存留情况的影响。

编辑: 陆美凤

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