种植体周围炎手术治疗考量

2017-2-22 14:02  来源:中国实用口腔科杂志
作者:皮雪敏 刘倩 陆扬宁 王璐 宿玉成 阅读量:532

    种植体周围炎是指包括种植体周围黏膜炎症和种植体周围骨丧失在内的一系列临床表征。对于种植体周围黏膜炎来说,不同的种植体周围黏膜生物型和种植体位置等因素都可能影响黏膜炎症的临床表现。长期成功的牙种植体依赖于种植体周围健康的硬组织和软组织条件,以及合适的负荷力。

    种植体周围炎最初影响的是种植体周围组织的边缘部位,种植体仍然能够在一段时间之内行使功能。而种植体松动对于种植体周围炎来说并非必须伴有的症状,因为种植体松动仅仅在疾病进展的最终阶段才会出现,且往往提示骨结合的全部丧失。探诊是种植体周围组织检查的前提,包括检查探诊深度和探诊出血等方面。临床上种植体周围炎可能不会有明显的症状出现。有些病例会伴有严重的菌斑和牙石,也有些病例并未见明显的菌斑和牙石,但可能出现探诊深以及探诊出血。

    对于种植体周围炎的评估必须要求同时具备探诊出血和影像学放射线片检查发现骨丧失。种植体周围炎感染的位点,放射线片检查通常表现为火山口样形态。感染位点的骨吸收通常是对称的,诸如颊面和舌面、近中面和远中面等。换言之,种植体周围牙槽嵴同一水平的骨缺损的形态可能不同。

    因此,当种植体周围颊舌向厚度超过种植体周围炎病损范围时,颊舌向的骨壁可能得以留存。相反,在颊舌向厚度较窄的位点,一旦发生种植体周围炎,颊舌向的骨壁极有可能被吸收破坏。由于种植体周围感染和炎症的病因不同,导致种植体周围炎的症状不同。因此,放射线检查发现骨吸收,尤其火山口样破坏是非常重要的证据。探诊时发现探诊出血、黏膜红肿、溢脓、探诊深度超过3mm也是很重要的提示。基于临床检查,通常可以将种植体周围骨缺损分为骨上型和骨内型缺损。在同一颗感染的种植体上常合并有骨上型和骨内型骨缺损。

    当非手术治疗方法不能促进暴露的种植体位点形成再生性骨结合时,考虑用手术治疗来降低种植窝再次感染的风险。发生种植体周围感染的位点应满足探诊出血指数显著减少、无溢脓或脓肿形成,才可以考虑开展手术治疗。同时必须综合考虑患者的全身状况评估结果和放射线诊断结果。

    1.种植体周围炎手术治疗原则

    种植体周围手术治疗应当遵循外科手术的基本原则,尤其要注意无菌环境和预防感染。在进行口腔手术之前,要对患者的全身情况进行彻底评估,识别风险患者。此外,知情同意需建立在对治疗过程可能的疗效、风险和并发症以及其他可供选择的治疗方法(如取出种植体)进行彻底讨论的基础上,同时要遵循循证医学的原则,进一步参考专业文献。值得一提的是,美学区与非美学区的手术处理原则不同。所有手术治疗方法都有可能出现术后牙龈退缩增加,并会导致种植体平台暴露。因此,应向患者解释有发生这种特殊并发症的可能,特别是在相关美学区。在确定治疗方案之前要与患者充分沟通,了解患者主观上界定的美学区的范围,让患者清楚外科治疗计划。对于种植体周围炎的手术干预包括翻瓣清创术、切除术以及再生治疗。

    2.种植体周围炎手术切口设计

    受累的种植体周围水平切口多采用沟内切口。但在切除性手术时,通常可以将沟内切口改为内斜切口或龈缘旁切口,以切除牙龈。通过这种方法可以去除种植体周围袋的袋内上皮,并使龈缘向根方移位。水平切口必须在颊侧和(或)腭侧呈弧线形环绕累及的种植体。通常而言,在美学区必须对已形成的龈乳头进行保护。在牙间距较宽时,采用保留龈乳头的翻瓣术,将龈乳头翻向颊侧;在牙间距较窄时,则推荐将龈乳头翻向腭侧。

    与牙周手术相似,为避免垂直切口可将龈沟内切口向相邻天然牙或种植体延伸。除裂开式骨缺损的手术治疗之外,一般都需要增加双侧的垂直切口以扩大手术入路和充分暴露术野。必须注意的是,垂直切口不能通过龈乳头或相邻天然牙(种植体)的龈缘中央。这种松弛切口会导致龈乳头丧失或使牙龈退缩大幅增加。旁正中切口被认为是最理想的垂直切口,为防止颊黏膜处形成瘢痕,垂直切口不可超过膜龈联合处。

    3.翻瓣清创术

    对种植体进行手术翻瓣下清创,去除感染组织是常见的基础的手术治疗方法。种植体表面处理可以通过一系列的手段进行,如:(1)塑料、碳纤维或钛质地的手动器械;(2)超声设备;(3)碳酸氢钠或甘氨酸粉末喷砂;(4)激光治疗;(5)钛刷;(6)光动力疗法;(7)种植体表面药物灌洗和(或)抛光(过氧化氢、磷酸、生理盐水、氯己定或EDTA等);(8)碳化钨或金刚砂车针调磨种植体表面。Leonhardt等发表的病例中,58%的种植体使用翻瓣下外科种植体表面清创方法进行治疗,然而其中15%的种植体有疾病进展,而27%最后丧失。

    2005年Romeo等发表了对螺纹状粗糙表面种植体的种植体周围炎进行为期3年的临床研究,对仅切除病变组织,进行或不进行种植体表面磨光处理进行比较,得出的结论是,改变种植体的表面形态并不会对临床疗效有额外帮助。然而,影像学分析结果显示是有益处的。

    4.切除性手术

    切除性手术的概念包括减少或去除那些已被证实基础治疗效果不佳,和(或)仅靠患者的口腔卫生清洁很难去除的增生(炎症性、遗传性、药物性等)或病变的种植体周围袋,主要目的是消除潜在的细菌藏匿部位。放射线影像显示这些位点通常为水平向或碟形骨吸收。由于缺乏相关研究,尚不清楚不进行切除性手术而只进行种植体表面成形术的临床预后情况。然而临床经验表明,单纯进行种植体表面成形术也可获得已暴露种植体表面治疗的成功。由于大多数种植体周围炎病损合并有骨内型和骨上型缺损,因此常需要联合进行切除性和再生性手术。

    5.再生性手术

    与牙周系统治疗相似,再生性手术治疗应在基础治疗控制急性炎症症状,如脓液形成、溢脓和探诊出血等后考虑进行。然而应注意,基础治疗作为重建治疗阶段的准备步骤,其疗效较为有限。种植体周围炎的再生性治疗通常指的是引导骨再生(GBR)和引导组织再生术(GTR)。

    尽管几乎所有研究报道的结果中,临床参数的改善都大致相似,但组织学方面关于骨组织再生和获得再生性骨结合的报道则存在很大差异。虽然一些学者发现,在原污染的种植体表面可部分获得再生性骨结合,但其他学者认为其主要的愈合方式仍是结缔组织包绕处理后的种植体。联合应用屏障膜和骨移植材料的治疗方法目前存在较大争议。Roccuzzo等对患有单颗种植体周围炎的患者进行了手术治疗以及为期1年的随访。这些患者种植体周围感染位点探诊深度均≥6mm,种植体周围清创后用去蛋白牛骨基质和10%胶原对缺损部位进行再生性治疗。

    1年回访之后,4例患者失访,6颗种植体摘除。剩余71颗被检查的种植体中37颗(52.1%)治疗成功,探诊深度≤5mm,无探诊出血。说明手术治疗对种植体周围炎的治疗有效。然而,对于种植体周围炎的解决方案是否与骨缺损形态相关,目前尚缺乏依据。

    目前来说,已经完成的治疗方案仍然不具有可预期性,临床上对于是否进行种植体的手术治疗仍要取决于患者的意愿。Schwarz等提出,如四壁型骨缺损,有完整的骨壁包绕种植体周围相较于裂开式骨缺损来说会获得更好的临床效果。Schwarz团队进行了有关联合切除性和再生性手术5年的回顾性研究,结果显示,不同种植体通常在愈合8个月到6.5年时需要进行额外的治疗程序,也就是二次手术。所有患者在标准化程序下进行治疗,其中包括翻瓣手术、颊侧和牙槽嵴上方(>1mm)种植体成形术、表面清创和利用天然骨基质和天然胶原膜进行骨内型骨缺损的增量。

    对骨内型骨缺损的临床治疗效果评估结果表明,目前对于复杂的种植体周围缺损来说,所实施的手术治疗起到了十分重要的作用。De Waal等认为,种植体周围炎的外科处理方法受外科团队经验的影响。其他诊断因素包括基础骨缺损水平、吸烟、探诊深度和菌斑控制等。早期诊断种植体周围炎和卫生控制是种植体周围炎治疗成功的关键。Esposito等认为,对于种植体周围炎来说,目前仍没有可靠依据说明哪些是治疗的最佳方法。但这并不是说目前的干预治疗无效。种植体周围炎可能是慢性疾病,很可能需要再次治疗。

    因此,需要更全面、更优化的治疗计划以及长于1年的回访期。目前来说,对于种植体表面去污染首选塑料刮治器和棉球蘸无菌盐水,其次选择Er∶YAG激光或光动力抗菌疗法。对于骨增量材料首选自体骨或去蛋白牛骨基质(Bio-Oss®),GBR则首选天然胶原膜(Bio-Gide®)。

    总之,累加阻断性支持治疗(cumulative in supportive therapy,CIST)自2000年被公布以来,仍然是目前最广为接受的针对种植体周围炎的治疗方式。依据种植体周围炎病损状况的不同,借助临床检查指数结果,可以很容易得出治疗方案。但值得强调的是,这些方案都是在“累加”的基础上实施。

    手术治疗作为CIST的第四方案(D方案),必须满足一切临床指征,并在机械清创、杀菌治疗和抗菌药物治疗均成功实施的基础上进行。而手术治疗方法的确定,也必须寻求足够的临床依据支持。对于手术治疗种植体周围炎尚缺乏大量长期的参考文献支持。多数情况下,是否取出种植体,是否进行手术治疗,都综合取决于团队的技术和经验以及与患者的充分沟通和理解等。

编辑: 陆美凤

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