牙种植中牙龈乳头保护与重建的研究进展

2017-4-8 11:04  来源:中华口腔医学研究杂志(电子版)
作者:张瑜 陈银燕 肖玉鸿 阅读量:611

    随着种植义齿在临床上的广泛运用,人们对其修复效果的要求越来越高,不再仅仅局限于恢复咀嚼功能及追求远期成功率,亦希望获得更加自然美观的修复效果。种植修复中与美学效果相关的软组织部分称为“红色美学”,直接关系到修复效果的自然与协调。牙龈乳头作为软组织的重要组成部分,其缺失将影响牙颌系统的正常功能,如发音、美观等。牙龈乳头受局部刺激后易致萎缩,出现“黑三角”,其恢复具有极大的难度。因此,种植义齿的牙龈乳头美学问题业已成为口腔种植领域关注的热点之一。本文就牙种植中牙龈乳头保护与重建的研究进展作一综述。

    一、软组织

    1.术前软组织保护:

    软组织是众多影响因素中对牙种植美学影响最大的因素之一,要求其在颜色、形态及轮廓上与邻近组织相协调。在种植术前口腔准备过程中,若需拔除残根,可先将残根磨削至骨水平,允许组织生长关闭牙槽窝,以此改善角化组织高度,从而阻止拔牙后骨组织丧失及在生物水平上稳定膜龈联合。

    Deeb等指出,即便需拔除牙的牙龈有炎性增生,亦应将其保存,从而重建牙龈乳头美学形态;若拔牙后关闭牙槽窝,可为将来种植体植入保留更多角化组织;前牙拔除后如发现牙龈组织不足,则不宜行即刻种植,应待牙龈恢复后再行种植手术。

    2.一期手术:

    (1)手术切口设计:在美学区域,尤其在上颌前牙区进行手术时,对牙龈乳头应常规采用保守性处理方法。由于目前组织翻瓣所造成的软组织创伤对种植体周围骨组织的影响程度尚不明确,因此采用创伤性较小的切口设计是关键。邻间牙槽骨的存在对种植修复的美学效果而言极其关键。

    为了强调保留邻间牙龈乳头切口的重要性,Gomez-Roman比较了单牙种植时采用两种切口方式对牙槽骨丧失的影响。实验组采用保留牙龈乳头的切口方式,对照组采用翻瓣范围较大、包括牙龈乳头的切口方式。结果表明,行冠修复时及冠修复1年后,实验组牙槽骨丧失均明显低于对照组。实验组冠修复时邻间骨丧失为(0.29±0.46)mm,冠修复1年后邻间骨丧失为(0.29±0.38)mm;而对照组相对应的骨丧失分别为(0.79±0.87)、(1.12±1.14)mm,差异显著。在种植一期和二期手术时采用保留牙龈乳头的切口,均可起到保护牙龈乳头、稳定与种植义齿相邻的软组织、减少术后软组织退缩及边缘骨吸收的作用。同期,Grossberg亦提出了另一种切口设计方式,即在牙槽嵴顶略偏腭侧沿腭侧龈缘作横切口,切至邻牙的远中面,再根据需要作颊侧松弛切口,并避开牙龈乳头,此后仔细翻开颊、腭侧全厚瓣,行种植手术。术后将颊侧瓣沿中线分开形成两个带蒂皮瓣,再将其分别缝合于种植体两侧的近远中牙龈乳头处,达到重建种植体周牙龈乳头的目的。

    (2)软组织移植:软组织的对称与协调使种植修复体更为逼真、美观。但是,若因病理原因或软组织处理不当,种植体间牙龈乳头的轻微变化将会引起难以纠正的美学和语音问题。相关研究表明,种植术中行上皮下结缔组织移植有利于维持唇颊侧牙龈高度。种植过程中种植体植入恰当的三维位置,并在种植体周围间隙植入适量骨替代材料,同时附加结缔组织移植,有利于保留牙龈乳头及相关软组织。如果种植术中相应外科皮瓣未能有效提高,将导致术后黏膜边缘退缩,此现象在薄型牙龈中尤为明显。

    (3)软组织关闭技术:理想的软组织关闭是种植美学修复成功的前提。良好的关闭有助于软组织愈合,保护创口免受口腔环境的干扰,防止骨移植材料从创口脱出。完善的软组织关闭要求无张力条件下的创口封闭、足够的创口血供及可靠的打结技术。中度以上植骨,可显著增加牙槽骨的丰满度,但植骨后却难以完全关闭黏骨膜瓣,达到组织瓣的严密对位封闭。为此,Fugazzotto提出了一种应用于美学和非美学区域,在引导骨再生(guided bone regeneration,GBR)手术中较可靠的软组织关闭技术。

    Fugazzotto黏骨膜手术处理及关闭技术的临床基本要点为:①从牙槽嵴顶到前庭沟的垂直切口;②在组织瓣下方作两条水平向切口;③在组织瓣蒂部作深切口切断骨膜。该技术启发和帮助了许多临床医师获得了理想的愈合效果。为了更好地获得两种植体间的牙龈乳头,Tinti等设计了一种新的缝合方式,即斜褥式缝合,该缝合方式可使种植体在颊侧区获得牙龈乳头。通过此缝合方式,颊侧瓣获得冠向牵引,而腭侧瓣则受到根向的压迫。

    3.二期手术切口设计及软组织重建:

    种植体周围软组织的形态学特征及其与种植修复体的毗邻关系对种植美学具有重要意义。二期手术过程中,改善软组织外形的技术将影响最终修复效果。二期手术施行得当,可帮助修复丧失的组织生理轮廓,修复相关的软组织外形。为解决临床所遇到的美学问题,种植体周围软组织成形可采用多种组织瓣的设计。针对此,Lee等介绍了一种“工”形切开技术以重建种植体间牙龈乳头。首先在种植体唇(颊)侧行一近远中向水平切口,长约0.5~1.0 cm,其后在种植体舌(腭)侧行同等长度的平行切口,两切口分别与种植体唇(颊)、舌(腭)侧边缘贴合,最后作唇(颊)舌向或唇(颊)腭向切口,该切口切于种植体中央,上述切口形成一个“工”形。此后,将近远中两个皮瓣翻开,暴露覆盖螺丝,连接愈合基台,使近远中两个皮瓣自然地折叠于愈合基台周围,无需缝合。待其自然愈合后,即可增加种植体周围牙龈乳头的软组织,达到良好的美学效果。

    Misch等亦介绍了一种指状切开技术以增加种植体周围软组织。具体操作为在种植体两邻牙腭侧2~3 mm处作1个弧形的龈沟切口,长度至少2.0~2.5 mm,近远中2个切口向颊侧汇合,在颊侧形成指状半圆形,该半圆形弧形正对所设计的种植修复牙冠边缘。唇侧指状瓣用于重建牙龈乳头的高度,然后将颊侧指状突起组织瓣一分为二,每侧宽度至少2.0~2.5 mm,分别向近远中翻起、缝合。软组织即保持了愈合基台周围所增加的高度,有效地增加了牙龈乳头高度。同时,Nemcovsky等介绍了一种“U”形切口,同样可用于二期手术时增加邻间牙龈乳头高度。“U”形切口的双臂分布于种植体颊侧,切口不包括牙龈乳头,牙龈乳头仍附着于邻牙。“U”形切口的联合部,位于种植体覆盖螺丝的腭侧。

    将“U”形切口外侧缘牙龈乳头行去上皮处理,将全厚皮瓣翻起,暴露覆盖螺丝,连接愈合基台,再将全厚皮瓣从中间一分为二,将分成的近中、远中部分分别置于近中和远中去除上皮的牙龈乳头上,用垂直褥式缝合将其固定于腭侧黏膜上。此外,在二期手术中运用腭侧旋转包封技术不仅可以改善一期术后唇颊侧凹陷的情况,而且增加了牙龈乳头的高度,明显改善了其美学效果。

    4.修复期以软组织移植技术重建牙龈乳头:

    为了重建缺失的牙龈乳头,可采用多种软组织移植的方法,包括Beagle法、冠向复位腭侧滑行瓣法及联合运用冠向复位瓣与结缔组织移植的方法。其他学者也介绍了一些方法来减少种植体周围牙龈退缩,改善种植体间牙龈乳头外形。在进行移植的组织中,上皮下结缔组织特别有利于牙龈乳头的重建。为了消除上颌中切牙间“黑三角”,重建牙龈乳头,Kaushik等于两上颌中切牙间膜龈联合冠方2 mm 处作1个3~5 mm 的半月形切口,从切口处冠向分离结缔组织,并冠向牵引关闭“黑三角”,再于前磨牙或磨牙腭侧游离出相应的上皮下结缔组织覆盖于唇侧暴露的骨面后缝合。待创口愈合后,即消灭了“黑三角”。Carranza等用上皮下结缔组织移植重建牙龈乳头,即于需重建牙龈乳头邻近两牙的龈沟内作切口,近中与远中颊角处行两条垂直切口,再于腭侧相应部位行水平切口。

    将游离的上皮下结缔组织覆盖于分离开的牙槽嵴顶上,于该处行悬吊缝合,以此提升牙龈乳头,达到重建牙龈乳头的目的。Bengazi等的动物研究表明,若用游离龈瓣来重建美学区软组织,去除角化黏膜的龈瓣与不去除角化黏膜的龈瓣相比,前者不易发生退缩,且可减少牙槽嵴边缘的吸收。

    二、硬组织

    1.术前硬组织保护:

    种植体周围软组织的自然外形反映了黏膜下骨组织的状况。邻间骨嵴的高度、颊侧骨壁的高度与厚度这三种要素对于最终种植体间牙龈乳头外形起着关键作用。其中,邻间骨嵴的高度对于牙龈乳头的存在与否尤其重要。临床上,邻间牙槽骨垂直高度减少是牙龈乳头成型的一大挑战,因为要想重新恢复丧失的骨垂直高度几乎不可能。通常在拔牙后6个月内,牙槽骨在垂直方向上可吸收3~4 mm,从而导致种植体周牙龈乳头丧失。因此,重建牙龈乳头最有效的方法就是阻止拔牙后潜在的骨丧失。

    从方法上而言,拔牙时可以通过牙钳旋转、使用微创分离器械或者正畸方法来拔除患牙,防止损伤牙齿周围骨壁。在所有拔牙方法中,正畸拔牙是相对较微创的方法。在牙齿冠向移位过程中不仅产生了新的骨组织和软组织,而且还保护了牙齿周围骨壁。为增加唇侧垂直向软硬组织量,可将标准的正畸拔牙术进行改良,拔牙时向冠方及腭(舌)侧施加压力。牙齿拔除后即刻植入种植体以保存拔牙前软组织的原始外形及位置,并阻止组织吸收,同时制作临时冠,有助于牙龈轮廓的成型。

    牙齿拔除后牙槽骨高度会发生改变,为了保存牙拔除后牙槽嵴的整体轮廓,可于新鲜拔牙窝内植入Bio-Oss骨粉,并用可吸收胶原膜进行覆盖。该方法最大限度促进了软组织的愈合,有利于美学区软组织高度及宽度的保存,同时保存了牙槽嵴的整体外形。3个月后植入根形种植体,可形成良好的骨结合。

    2.术中骨移植:

    健康的牙槽嵴骨性结构维持了天然牙列周围软组织外形的美学形态,且提供了种植体周围软组织外形的骨架。牙槽嵴的缺失,特别是拔牙及种植体植入后骨的再吸收将导致严重的美学缺陷。因此,防止或减少种植体植入后的骨吸收非常必要,若能在术中增加骨高度则更佳。为此,Rosa等进行了为期58个月的前瞻性系列病例随访研究。该研究于新鲜的拔牙窝中植入自体骨以修复缺陷的牙槽窝骨壁,同期植入种植体,并用自体骨充填牙槽窝骨壁与种植体之间的间隙,从而稳定种植体周软组织,并取得了满意的美学效果。不仅即刻种植时需要行骨移植,延期种植同样需要行骨移植来取得软组织外形所需的骨支架。Ishikawa等在行上颌前牙区延期种植时,同期植入含重组人血小板源性生长因子的自体骨与Bio-Oss 的混合物,以钛网和胶原膜固定塑型,7个月后骨高度增加了6~7 mm。此外,在二期手术中亦植入上述骨粉,于种植体周垂直向、颊向、舌向分别植入2~3、4、3 mm的骨粉,用钛网塑型。

    同期移植上皮下结缔组织来纠正移位的膜龈联合以取得足够的软组织厚度。手术恢复完全后,患者取得了较好的牙龈乳头外形。单牙种植时,同期行GBR手术,亦有利于牙龈乳头的形成。随着“红白美学”研究的不断深入,人们对种植义齿美学效果的要求达到了前所未有的高度,已经不再局限于对义齿形态、色泽等方面的美观要求,更多倾向于追求软组织的丰满、协调、美观,尤其要求牙龈乳头丰盈,以消除种植后“黑三角”的存在。为了获得理想的软组织形态,特别是牙龈乳头的形态,除上述方法外,临时冠的应用亦至关重要,尤其是螺丝固位型等临时冠的应用有助于软组织塑型,引导软组织生长,形成美观的软组织形态。其次,富血小板纤维蛋白的应用、全瓷冠的应用均有助于种植修复牙龈乳头的保护与重建。在未来临床实践及研究中,应更合理地联合应用上述多种方法,以期获得理想的软组织美学效果。

编辑: 陆美凤

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