随着人们对生活品质的要求不断提高，活动义齿已难以满足人们的需求，而种植牙修复现已成为牙列缺损及牙列缺失的首选修复方式。临床上常由于牙体牙髓病、牙周病、外伤等原因导致牙槽骨垂直及水平骨量不足。种植体的颊舌侧需要保留1.0～1.5mm的牙槽骨以维持长期稳定，因此当种植区域牙槽骨宽度＜6mm时视为牙槽骨水平骨量不足。
种植区域牙槽骨水平骨量不足将导致种植体植入位置不理想，影响种植体应力分布及修复的美学效果，甚至会导致种植失败。面对牙槽骨水平骨量不足时，临床常用的治疗方式包括骨增量方式及非骨增量方式。但是在骨移植术、引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）、骨劈开术和骨挤压术等骨增量后再植入常规直径的骨内种植体时，会造成手术创伤大、手术次数多以及治疗周期长等不足，因此医患双方希望通过更加简单的方法处理牙槽骨水平骨量不足，故非骨增量的治疗方式成为现阶段的研究热点。在水平骨量不足时，植入窄直径种植体、植入骨膜下种植体和牙槽骨修整术均可有效减少骨增量手术。但每一种治疗方式均有其优缺点。现就牙槽骨水平骨量不足时种植的处理方式进行综述。
1.骨增量方式
1.1骨移植术
骨移植术是指将骨移植材料移植到骨缺损区域，以达到骨增量效果的技术，是目前临床上较为常用的骨增量技术。骨移植材料主要包括自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨。自体骨不仅具备骨诱导性，同时还具备骨传导性和骨生成性，因此是目前骨移植材料的金标准。虽然各种非自体骨移植材料已经广泛应用于临床，但均存在一定的不足之处。自体骨骨屑因为收集和使用方便，成骨效果较好，当水平骨量不足导致种植体颈部螺纹暴露时可直接收集自体骨骨屑移植于种植体颈部螺纹暴露处，因此在轻度水平骨量不足的情况下得到广泛的应用。
Benic＇等研究表明，在水平骨量不足的情况下利用自体骨骨屑覆盖种植体颈部暴露的螺纹，种植成功率为85.7%～100%。但Galindo-Moreno等研究表明自体骨骨屑稳定性较差，难以塑形，受到压力时易移位扩散导致骨屑吸收；且Benic等发现自体骨骨屑取骨量有限，颗粒骨的成骨率也低于块状骨，因此自体骨骨屑移植仅能满足轻度水平骨量不足时骨增量的需求。当种植区域严重骨缺损时，常需要块状骨移植，其主要来源为颌骨及髂骨。
髂骨移植需住院做全身麻醉手术，并可能会引起供区的并发症，包括感染、活动障碍、疝气等，增加患者的心理和经济负担，现临床较少用。Ersanli等认为颏部及下颌支骨量充足，且块状骨移植术后最常见的并发症为出血，其次为血肿、皮瓣裂开和感染，与髂骨移植相比其并发症较轻，是良好的供骨区。Misch通过下颌升支取方形块状骨进行贴面式的外置法植骨技术植骨，以重建宽度不足的牙槽突，获得了良好的水平骨增量。
Giesenhagen教授首次对骨缺损的患者使用自体骨环移植技术进行骨增量。骨环移植技术通过种植体将骨环固定于牙槽骨缺损的种植区域，因此无须钛钉等装置固定块状骨，并且不用二次手术取出固定装置，所以骨环移植技术的治疗时间较其他块状骨移植技术短。梁晋等通过骨环移植技术为15个种植区域骨量严重不足的患者行骨环移植技术同期植入种植体，术后4个月随访发现，种植体的存留率达100%，牙冠修复后4～6个月随访中测得种植体颈部水平骨宽度达到（6.77±0.72）mm。
骨移植术的缺点是在术后的早期愈合阶段就出现骨吸收，导致骨增量效果不理想，且骨吸收量较难预计，因此临床医师常进行过量的骨移植来保证植骨区最终获得理想的骨量。
1.2GBR
GBR是指在牙槽骨缺损区域利用生物屏障膜作为屏障，维持缺骨区域所需的成骨空间，使生长较快的上皮细胞和成纤维细胞无法进入被屏障膜屏障的成骨区域，因此生长较慢的成骨细胞和血管能够在该区域不受干扰地生长。Melcher提出了引导组织再生术并应用于牙周手术中。Dahlin等将引导组织再生术应用于种植，发现应用屏障膜成骨效果理想，此后这项应用于种植牙的屏障膜技术被称为GBR。GBR使用的屏障膜分为可吸收膜和不可吸收膜，不可吸收膜包括膨体聚四氟乙烯膜、稠密聚四氟乙烯膜、钛膜等；可吸收膜包括胶原膜、聚乳酸合成膜等。
可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜有其各自的优缺点，不可吸收屏障膜的机械性能好，能够长时间地维持成骨所需空间，但其组织亲和性差，在愈合期间容易发生切口开裂等并发症，由于不可吸收屏障膜不可降解，需要手术取出，因此患者术区感染风险增加，心理压力增大；可吸收屏障膜具有体内降解无须手术取出的优点，但是其机械性能较差，降解速率难以控制，因此成骨效果不稳定。不可吸收膨体聚四氟乙烯膜因引导骨组织再生效果可靠，目前成为GBR屏障膜的金标准。
Meloni等为18例牙槽骨宽度＜4mm的患者通过GBR进行水平骨增量，将颗粒状自体骨与无机牛骨1∶1混合后使用可吸收胶原蛋白膜覆盖，7个月后观测到牙槽骨的水平宽度平均增加了5.03mm，其中7例患者术后牙槽嵴宽度达到了7mm。Ersanli等对32例牙槽嵴狭窄需要种植的患者从其下颌升支或颏孔区取块状骨贴片，对骨缺损区进行块状骨贴面移植结合GBR，获得平均4.3mm的水平骨增量，种植成功率为95%。
Tang等认为GBR联合牙槽骨劈开术可以扩大骨劈开的适应证，在颊侧骨板厚度不足或术中骨板折裂等情况下，通过结合GBR，成功率可达95.6%。GBR现已广泛应用到口腔种植领域，但是单独使用GBR增宽牙槽骨效果不稳定，难度较大。因此，GBR常与骨移植术、骨劈开术、骨挤压术同时应用以应对水平骨量不足，是对后者极大的补充和完善，扩大了种植的适应证。
1.3骨劈开术
骨劈开术是使用专门的手术器械将狭窄牙槽骨劈成唇颊侧两块骨板，使骨板向两侧移位，唇侧骨板基底部形成“青枝骨折”，从而达到增宽牙槽嵴的手术方法。骨劈开术的适应证为:①牙槽骨宽度＞2mm。②垂直骨高度＞10mm。③牙槽骨无明显凹陷。④骨折线与邻牙存在＞1mm的安全距离。骨劈开术后两侧至少有超过1mm骨板以维持血液的正常供应。Tatum于1986年发明尺寸逐渐增大的骨劈开器械。1994年Summers对传统的骨劈开器械进行了改良。
Vercellotti将首次超声骨刀器械应用于骨劈开术，使骨劈开的适应证由原来仅适用于三四类骨扩大至一二类骨也可使用，超声骨刀具有精确把握劈骨线、保护软组织、减少震击不适感、减少术中出血量等众多优点，使骨劈开术变得更加安全、精准和微创。Anitua等使用超声骨刀对15例水平骨量不足的患者（37颗种植体）行骨劈开术后同期植入种植体，并在骨缺损处填入富含生长因子的血浆以促进切口愈合，术后测量牙槽骨宽度，平均增宽3.35mm，随访结束时（种植体植入后11～28个月）种植体的成功率为100%。
Enislidis等于2006年首次提出二次骨劈开术，二次骨劈开术是在第一次手术时将设计骨劈开的种植区域进行皮质骨切断，待手术区域软组织愈合后，第二次手术时翻开牙槽骨顶的黏骨膜瓣，行微创骨劈开术并同期植入种植体。二次骨劈开术利用软硬组织愈合的时间差，在骨皮质仅形成骨痂但未完全愈合时进行第二次骨劈开术，使得硬骨板也能达到“青枝骨折”的效果。该技术不仅可以确保骨板沿设计位置骨折，同时可以保证唇、颊侧骨块血供，提高了骨劈开术的成功率。
二次骨劈开术降低了手术的技术敏感性，使种植体植入位点及角度变得更加可控，降低骨劈开术并发症的发生率。Agabiti和Botticelli对10例患者（15颗种植体）行二次骨劈开术，避免了硬骨板意外骨折，牙槽骨平均增宽2.7mm，种植成功率为100%。Nickenig等通过数字化骨劈开导板进行全牙弓骨劈开同期植入，使骨劈开技术变得精准可控。种植区域水平骨量不足的情况下使用骨劈开术不仅可以增宽牙槽骨宽度，减少患者的治疗费用和手术时间及次数，并且不需要增加第二术区，是理想的水平骨增量方式。但是骨劈开术技术敏感性高，骨劈开时力度控制不当将导致骨板折裂，同时存在术后唇侧骨板吸收率高、种植体方向不理想等问题。
1.4骨挤压术
骨挤压术是指在种植区域骨密度较低或牙槽骨狭窄时使用不同型号的骨挤压器，通过敲击等方法逐级挤压扩大种植窝。使用骨挤压术的种植区域减少了扩孔钻切削，因此自体骨流失较少，使得骨量得以保存，达到增宽牙槽骨、增加种植体的骨接触面积和增大种植体初期稳定性的目的。骨挤压术常用于骨挤压、上颌窦底提升、牙槽骨增宽。骨挤压术要求牙槽骨为薄层骨皮质包裹松质骨的Ⅲ类骨或Ⅳ类骨，并且宽度＞2.5mm，因此骨挤压术常应用于上颌水平骨量不足。骨挤压术可以降低骨折风险，避免增加第二术区，减少患者恐惧和手术并发症。
Summers在1994年首次提出应用骨挤压技术。随后，Scipioni等再次引入，对170例牙槽骨狭窄患者（329颗种植体）使用骨挤压技术后植入种植体，成功率为98.8%。Rammelsberg等为72例（126颗种植体）水平骨量不足的患者使用骨挤压技术植入种植体，通过随访18个月发现，成功率为95%，证明其可以在一定程度上解决轻中度牙槽骨宽度不足的问题，但骨增量效果不稳定。
Urban等为1例上颌后牙区水平骨量不足的患者进行水平骨增量，通过骨挤压术联合GBR植入3颗种植体，术后牙槽骨较术前平均增宽了（3.5±0.93）mm。Siddiqui和Sosovicka使用一种新型骨挤压套装为患者下颌进行水平骨增量同期种植，最终牙槽骨增宽约4mm，该套装有不同型号的根型螺纹结构骨挤压器配合棘轮进行骨挤压，能够更好地控制力度与方向，降低术中骨折的风险，使下颌骨也能通过骨挤压术获得良好的水平骨增量。
Yao等为牙槽骨狭窄且唇侧骨面凹陷患者通过改良式骨挤压技术骨增量同期植入种植体，避免了唇侧骨板骨折，获得了良好的骨增量效果及理想的红白美学。对于使用骨挤压术增宽牙槽骨，目前尚存在争议，骨挤压术在一定程度上能使牙槽骨增宽，提高种植初期稳定性，但是受挤压骨板也容易发生碎裂或穿孔，甚至引起种植体周围骨吸收，因此目前骨挤压术常联合GBR一起应用，以确保骨增量效果。
2.非骨增量方式
2.1种植窄直径种植体
关于窄直径种植体的直径目前尚未统一，通常将直径＜3.7mm的种植体称为窄直径种植体。在牙槽骨狭窄的情况下选择植入窄直径种植体，减少了骨增量手术的使用，减轻了患者的痛苦。Lambert等研究证实，实施窄直径种植体使40%的患者避免了骨增量。Arisan等在对139例牙槽嵴狭窄患者（316颗窄直径种植体）平均随访9.1年中发现所有种植体均无断裂，成功率达91.4%，具有良好的长期稳定性。但是，针对窄直径种植体修复缺失牙位的方式仍有争议，与标准直径的种植体相比，窄直径种植体机械强度减小，应力水平增加，因此应力疲劳折裂的风险大大增加。
Canullo等研究发现，窄直径种植体边缘骨吸收更为明显。由于牙槽骨的水平吸收，种植区域往往伴有角化龈宽度不足，因此在角化龈宽度不足的情况下直接植入窄直径种植体将导致种植体穿龈部位与牙龈袖口贴合不紧密，袖口处软组织菲薄，探诊深度也较常规直径的种植体深，因此必要时须采用结缔组织移植来增厚种植体周围软组织，提高其对食物摩擦等机械刺激的耐受程度，以及形成更稳定的生物学封闭。
窄直径种植体受到直径限制，不足以设计出拥有足够强度的内连接种植结构，因此窄直径种植体常选用一体式或外连接修复基台，以降低种植体折裂的风险。一体式基台面临位置、角度、方向、高度和穿龈高度无法调整的问题。而外连接种植体由于无法将修复基台深入种植体内部，因此抗侧向力不足，相较内连接种植体其易发生螺丝松动。
由于外连接种植体的应力分布集中在种植体边缘骨，因此边缘骨吸收也大于内连接种植体。因为纯钛窄直径种植体的机械强度不足，所以在尖牙及磨牙区使用纯钛窄直径种植体修复为禁忌证。Kobayashi等于1995年将50%锆加入钛中，将钛锆合金进行硬度测试、拉伸测试和光学显微镜检查，发现这种钛锆合金的硬度约为纯钛和纯锆硬度的2.5倍，这种超强硬度的合金立刻受到了广泛关注。
钛锆种植体的出现扩大了窄直径种植体的适应证，与传统的纯钛种植体相比，钛锆合金种植体具有更好的抵抗折裂的能力，硬度是纯钛的2.5倍。士卓曼Roxolid系列是市面上首款钛锆种植体，实验表明3.3mm直径的钛锆种植体机械强度与4.1mm直径的纯钛种植体相当。钛锆合金的出现使水平骨量不足的后牙区能够直接植入窄直径种植体。
Tolentino等将软组织水平的钛锆合金3.3mm窄直径种植体植入患者后牙区，修复完成后1年随访观察，结果显示钛锆合金与纯钛种植体的存留率和成功率均为100%，边缘骨吸收量比较差异无统计学意义。在水平骨量不足的情况下，窄直径种植体避免了复杂的骨增量手术，减轻了患者的经济及心理负担，缩短了手术时间，避免了各种骨增量并发症。在临床观察中，前牙区水平骨量不足时使用窄直径种植体是可靠的。虽然水平骨量不足的后牙区使用钛锆窄直径种植体短期内获得了良好的结果，但要将其作为标准需更长期的临床观察。
2.2种植骨膜下种植体
骨膜下种植体是指放置在牙槽骨与骨膜之间的一种种植体，传统的骨膜下种植体由龈上和龈下两部分组成，龈上部分根据需要设计基台，与活动义齿或固定义齿进行连接，龈下部分分为主要受力杆、连接杆和穿龈杆。由于骨膜下种植体直接覆盖在牙槽骨上，对牙槽骨宽度没有要求，因此种植区域水平骨量不足的患者可直接植入种植体。
1943年瑞典医师Dahl首次引入并描述了骨膜下种植体，由于当时人们并不了解种植体成功的关键因素，将骨膜下种植体直接放置在牙槽骨上，没有使用螺丝进行固定，因此骨膜下种植体的失败率较高。随着骨内种植体的发明并取得成功，骨膜下种植体逐渐淡出了人们的视线。如今骨膜下种植体的材料由原来的钴铬合金升级为钛合金，并使用固定螺丝增加其初期稳定性，从而使种植体的成功率大大提升。
过去骨膜下种植体需要先通过一次手术完成颌骨取模后方可制作种植体，如今通过锥形束CT配合3D打印种植体技术减少了患者的手术次数，使得医患双方满意度提高。根据患者锥形束CT数据配合3D种植体打印机制作的数字化纯钛骨膜下种植体能够与患者颌骨紧密贴合，完成愈合后拥有良好的临床表现，使得骨膜下种植体再次成为学者们研究的热点。
Mommaerts通过使用个性化骨膜下种植体，为9例水平及垂直骨量严重不足的患者一次完成种植手术，并最终获得满意的修复效果。骨膜下种植体是直接覆盖在牙槽骨上，故其对骨量的要求远低于骨内种植体。但是骨膜下种植体是个性化制作，目前对其设计及手术方式尚未形成统一的标准，有待进一步研究。
2.3牙槽骨修整术
牙槽骨修整术是指使用骨凿、高速涡轮机或超声骨刀等骨修整工具将不利于修复的牙槽骨进行修整，使牙槽骨形态适合义齿修复。牙槽骨修整术常见于全口种植修复，在牙槽骨水平骨量不足的情况下，利用颌骨基底宽于牙槽嵴顶的解剖特点，将不利于种植的狭窄及不平整牙槽骨修整后再进行种植修复，将水平骨量不足转化为垂直骨量不足，避免复杂的植骨手术，简化手术流程，减少手术并发症，最终修复体通过牙龈瓷或延长修复体牙冠长度改善美学问题。
牙槽骨修整术也常结合骨劈开术，术中修整过窄牙槽骨，以获得2mm厚度以上的牙槽骨，通过降低牙槽骨高度以获得适合骨劈开的平坦的牙槽骨形态，降低手术难度，提高骨劈开成功率。Tonellini等对7例患者进行All-on-4种植修复，术前通过电脑设计截骨导板及种植导板，术中通过数字化截骨导板配合超声骨刀，精准切除过窄牙槽骨，避免复杂骨增量手术，简化种植过程，减少患者痛苦，术后1年随访成功率达100%。牙槽骨修整术可以减少复杂的骨增量手术，简化手术过程，提高患者满意度，但是需要精确把握骨修整量以及考虑修复体美学效果，因此术者需要术前精准测量骨修整量及设计牙龈瓷与牙龈交界所在位置，避免种植区域垂直骨量不足或种植美学失败。
3.小结
随着种植学的不断发展，人们更青睐于简单、微创的种植方式。常见的骨增量方式（如骨移植术、GBR、骨劈开术和骨挤压术）虽然扩大了种植手术的适应证，使水平骨量不足患者得以种植修复，但其复杂的骨增量手术及高昂的治疗费用使许多医师及患者望而却步。为了降低手术难度及费用，目前学者们将研究的重点转移至使用非骨增量的方式处理水平骨量不足，如植入窄直径种植体、植入骨膜下种植体和牙槽骨修整术。但关于非骨增量治疗方式的相关研究文献不足，远期效果亦报道较少，因此是未来研究的主要方向。
