长期以来，自体骨移植被认为是解决严重牙槽嵴骨缺损的金标准，但自体骨化存在一些问题，如在供应上具有局限性、骨供区的并发症发生率较高、患者的治疗费用较高等，其中后期受区自体骨吸收是其显著不足，尤其是髂骨移植后的吸收，必须考虑再生骨的质量和数量。牙槽嵴骨增量技术最主要的是如何维持成骨空间及移植物稳定，近年来帐篷式骨增量技术受到越来越多口腔种植医生的关注，本文拟就此技术修复骨缺损的应用研究作一综述，为种植修复治疗提供参考。
1.牙槽嵴骨量不足原因及骨增量技术
牙齿缺失常伴随牙槽嵴骨量的丢失，此外萎缩、创伤、畸形、肿瘤等常造成牙槽嵴骨量严重不足，使种植体难以植入理想位置，给种植修复带来巨大挑战。种植治疗目标为：①重建足够的骨量用于种植体植入；②获得健康骨质，确保植骨与种植体存活；③获得后期修复所需的生物机械力；④实现修复的美学效果；⑤重建上下颌牙槽嵴之间的关系。现阶段通过应用骨增量技术可以有效地解决牙槽嵴骨量不足的问题，比较常用的骨增量技术包括：引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR）、骨块移植（bone block grafts）、牙槽嵴劈开术（ridge splitting）、牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）等。近年来，许多学者对不同骨增量技术进行了相关研究，但由于临床证据尚不充分，长期成功率尚不明确，临床工作者仍无法确定哪种技术更有优势。
2.引导性骨再生技术
在诸多骨增量技术中，引导性骨再生技术应用较为普遍，且可预期骨增量效果。引导性骨再生技术是通过运用膜材料的物理屏障作用，使骨缺损区与周围组织隔离开，创造一个相对封闭的组织空间及环境，使临近的骨端具有骨再生潜能的组织细胞进入该区域并且相对不受干扰的形成新骨，最大程度发挥骨组织再生能力的一种技术。
其具备以下优点：①操作较为简单，术后并发症较少；②患者舒适度明显高于其他骨增量技术；③适用范围广，各种类型的骨缺损均可以使用。但在运用传统引导性骨再生技术时，因为屏障膜的机械强度差，对于空间的维持能力不够，仅可应用于骨缺损范围较小的患者，对于骨缺损范围较大的患者，引导性骨再生技术则需结合钛网、钛膜来维持空间形态，但钛网、钛膜的使用常可引发软组织伤口开裂，植入膜暴露，最终导致引导性骨再生技术的失败。帐篷式骨增量技术的出现能够很好地解决这一问题。
3.帐篷式骨增量技术
帐篷式骨增量技术源自引导性骨再生技术，是修复牙槽嵴骨缺损的一种很有效的方法，包括帐篷螺丝技术、自体皮质骨帐篷技术、种植体帐篷支撑技术。帐篷式骨增量技术原理是通过不同的支撑物将骨膜和骨缺损表面支撑起来，并通过骨填充材料的使用达到增加垂直及水平向骨量的目的。此方法能对严重萎缩的牙槽嵴进行骨重建，操作相对简单，既能减少自体骨移植的需要，又能获得良好的骨增量效果，并提高种植体的存活率。
3.1帐篷螺丝技术
帐篷螺丝钉包括头部、体部和底部。头部为帐篷形状，其上方开有长方体形状的盲孔；体部为光滑柱体，连接在头部下方，连接处为上大小下的倒置圆台；底部设置于体部下方，为自攻式螺纹结构。其作用是：①帐篷钉头部的盲孔，通过膜配适钉可以牢固地将屏障膜固定在帐篷钉上；②不同长度规格适用于不同程度骨缺损患者使用；③帐篷钉顶端的方形盲孔为通用开口，可以使用种植系统螺丝刀或扳手进行植入或去除，不需要特定的螺丝刀或扳手；④此帐篷钉稳定性好，可以代替钛网、钛膜，进行水平或垂直骨增量；⑤帐篷钉有利于支撑植骨区的形态，防止植骨区塌陷变形，维持植骨区稳态环境，从而有利于新骨形成。
其主要操作是在骨缺损处置入大小合适的帐篷钉，恢复骨缺损的轮廓后植入植骨材料，表面覆盖屏障膜进行骨增量，同期或延期植入种植体。研究表明，与其他不使用帐篷螺丝的引导性骨再生技术研究相比，使用帐篷螺丝技术进行骨增量的移植物吸收明显减少。
3.1.1用于水平向牙槽嵴骨增量
研究表明，牙齿缺失后6个月牙槽窝骨宽度下降29%～63%，减少（3.79±0.23）mm，种植体植入区牙槽嵴的厚度至少应为5.50mm，种植体唇腭侧骨厚度至少为1.00mm。然而临床种植时可用骨宽度常常不足，不能满足种植要求，而对牙槽嵴严重缺损患者单纯应用引导性骨再生技术很难获得足够的骨量，且随着需引导骨再生量的增加，软组织裂开、创口感染及移植骨吸收等风险也相应增加。
常规骨劈开联合骨挤压技术虽可改善骨宽度不足的牙槽嵴，但也有可能导致唇侧牙槽嵴骨折，且术后较难保证术区血供，骨板易出现吸收，吸收程度往往难以估计，技术敏感性较高。此种情况可以采用帐篷螺丝技术进行骨增量。Deeb等在回顾性队列研究中，采用帐篷螺丝技术，结合同种异体骨移植物和颗粒状羟基磷灰石，以及可吸收的胶原膜，对牙槽嵴宽度严重不足的患者行水平向骨增量，最终成功获得了足够的骨量，为术区种植奠定了基础。
Caldwell等进行随机前瞻性研究，对24例萎缩性牙槽嵴患者采用帐篷螺丝技术进行水平向牙槽嵴骨增量的疗效进行评估，帐篷螺丝钉周围放置皮质松质骨混合同种异体骨移植物单独或联合自体骨使用，并覆盖胶原膜。在移植物愈合期后，采用同种异体移植物组平均水平牙槽嵴增宽（3.33±0.83）mm，骨增量效果与联合组相似。由此可见，使用帐篷螺丝技术进行水平牙槽嵴骨量增加时可以减少自体骨的使用，而获得同样的牙槽嵴骨增量效果。
3.1.2应用于垂直向牙槽嵴骨增量
Le等研究了对较大（大于7mm）垂直牙槽嵴缺陷的患者采用帐篷螺丝联合同种异体移植物骨增量技术治疗，最终所有种植体均骨结合并成功修复。此外在临床中，植入的帐篷螺丝松动情况较为少见，Mendoza Azpur等进行三维有限元分析，采用帐篷螺丝将不可吸收膜固定在垂直的牙槽嵴上，通过计算机模拟的方法进行定制化三维分析，确定在施加轴向和非轴向力时，帐篷螺丝和周围骨的应力分布规律。最终，所有测试的帐篷螺丝都足够稳定，可以在垂直和斜向力的作用下保持膜的体积。
帐篷螺丝支撑骨膜和软组织，保持空间，最大限度地减少骨移植材料的吸收。该技术能够预测骨增量效果并美学重建严重垂直牙槽嵴缺损区域，无需使用自体骨，并与种植体成功获得骨结合。在上颌后牙区种植，若骨高度不足常常使用上颌窦内提升及外提升技术两种传统的方法纠正上颌窦区域骨量不足情况，但要选择合适的适应证。
当固有骨高度≥4mm时，可常规行上颌窦内提升同期植入种植体；当固有骨高度<4mm时，尤其是冠高度空间过大的部位，上颌窦外提升技术会导致临床冠增长，增加后期发病率，最终影响种植义齿修复的远期功能及美学效果。帐篷螺丝骨增量技术是一种潜在的替代方法，能为后期种植体的植入提供充足的骨量，减少术后因冠高度空间过大引起的并发症。
有学者回顾性分析11例上颌后牙区骨高不足患者的临床资料，根据天然骨高和冠高空间，将患者分为A、B两组，A组上颌窦内提升后即刻植入短种植体，B组利用帐篷螺丝骨增量技术，并延期植入种植体结果显示，两组种植体植入成功率均为100%。运用此技术进行上颌后牙区骨增量，既能获得较高的成功率，同时又减少了种植体因临床冠修复过长导致的远期并发症发生率。
3.1.3用于拔牙窝位点保存
随着对固定植入物需求的增加，越来越多的患者倾向于种植修复。口腔种植手术需要适当的种植体植入足够尺寸的牙槽嵴，然而患牙拔除后牙槽嵴高度和宽度的丧失导致残留牙槽嵴的萎缩，给未来口腔种植增加难度。若在拔除患牙的同时，利用帐篷螺丝技术进行位点保存有助于减少牙槽嵴软硬组织的丧失。帐篷螺丝技术可用于恢复萎缩性拔牙窝的牙槽嵴水平和垂直向骨量，并扩大软组织体积。
Reddy等通过一系列临床案例展示了帐篷螺丝技术促进引导性骨再生在萎缩性拔牙窝中的应用。虽然不能完全预防骨丢失，但可以成功应用于各种拔牙窝位点保存并将骨吸收程度降到最低，是骨块移植金标准的替代方法，在治疗萎缩性拔牙窝时应将其作为治疗方案之一。
3.1.4用于口腔软组织增量
在美学区种植体修复一段时间后，常常伴有软组织萎缩，影响前牙区美观，可常规采用软组织增量技术进行修复。但有学者提出了一种新的方法来修复上颌种植体周围软组织萎缩情况。一位年轻男性患者，因上颌美学区3颗种植体暴露，导致牙龈萎缩。临床检查发现患者仅在种植体唇面有骨丢失，但无种植体周围炎。运用引导性骨再生技术，采用同种异体骨移植和可吸收膜，联合植入种植体平台下方帐篷螺丝修复美学缺陷。8年后随访显示上颌美学区骨缺损得到了修复，同时增加上颌美学区角化组织宽度和高度。此方法用于口腔软组织增量报道较少，还需要更多的临床证据证实此技术的有效性。
3.2自体皮质骨帐篷技术
主要用于较大范围骨缺损，由于颌骨区域能用来植骨的骨量有限，将有限的皮质骨块或者骨片分成若干，用帐篷螺丝分散固定于骨缺损处，皮质骨块之间植入移植材料，表面覆盖屏障膜进行骨增量。Yu等对21例上颌前部牙槽嵴严重萎缩的患者，将取自下颌支外侧的骨块分为两层皮质层，重建牙槽嵴缺损的颊、腭壁，并用钛螺丝固定，其间隙填满颗粒状自体骨，无机骨移植物以及使用胶原膜覆盖整个移植物，术后4～6个月分别获得垂直向骨增量（5.70±1.09）mm及水平向骨增量（8.45±0.87）mm。
延期种植体植入，平均随访6年后，发现移植骨块与植入位点骨融合良好，种植体周围骨水平略有下降（0.77±0.50）mm，提示运用自体皮质骨帐篷技术三维重建上颌前部严重萎缩的牙槽嵴，是一种有效、可靠的方法。不过，采用此技术时需要评估牙槽嵴缺损形态，Khojasteh等研究了52例下颌骨牙槽嵴严重萎缩的患者，并按照ABC分类方法对初始下颌骨牙槽嵴缺陷形态进行分类，试验组采用自体皮质骨帐篷技术结合骨移植材料对植入位点进行骨增量，同期或延期进行种植体植入。
最终，自体皮质骨帐篷技术组累计成功率为95%，成活率为100%，在种植体植入于牙槽嵴缺陷形态分类为CⅡ的骨增量位点上发生了最大边缘骨吸收。这一研究表明，自体皮质骨帐篷技术在适当的位点进行萎缩牙槽嵴骨增量方面是有效的，尤其是在下颌骨牙槽嵴缺损形态分类为A或B的位点上进行骨增量后植入种植体具有较高成功率。
3.3种植体帐篷支撑技术
种植体帐篷支撑技术是在颏孔间缺损区骨膜与骨之间形成间隙，间隙内填充自体骨或与其他骨移植材料联合使用覆盖种植体，种植体支撑缺损区骨高度，同时骨膜被无张力的拉伸覆盖，防止压迫骨移植材料造成吸收，此技术在临床上主要用于严重萎缩的下颌骨骨增量。该技术第一次由Marx等学者提出，他们采用此技术对64例严重下颌骨吸收的患者进行治疗，平均获得10.2mm骨增量高度，并最终成功种植修复。
Wannfors等报道1例患有Ⅲ型成骨不全症女性患者的口腔种植修复。该病例使用种植体帐篷支撑技术，部分植骨材料采用了髂骨，同时联合富血小板血浆促进骨愈合。随访3年，修复的牙体结构及软组织恢复良好，种植体颈部及基台连接处黏膜适应良好。Korpi等对此技术进行了改良，骨移植材料只选用了髂骨，未与富血小板血浆联合使用，最终22例患者术后病程平稳，无手术感染，长期随访发现种植体周围无明显骨吸收。
Marx等通过分析以往骨增量技术失败的原因，提出假说，认为主要是由种植区软组织体积不足及其术后移植物周围软组织的收缩造成的。因此有学者通过PubMed和谷歌检索应用种植体帐篷支撑技术进行牙槽骨增量的文献，发现采用此技术后，种植区域软组织体积有了明显的增加，防止了移植物周围软组织收缩，牙槽嵴高度有了明显稳定的提高。该技术提高了骨移植的有效性，其效果可预测，并且能美学重建较大垂直向的牙槽嵴缺损。
4.帐篷式骨增量技术临床选择及并发症
骨增量技术的选择主要取决于牙槽嵴缺损的类型和范围大小。帐篷螺丝技术相对简单且不涉及到取骨移植，后期并发症发生率较低，可在狭窄、萎缩的牙槽嵴上进行水平及垂直向骨增量，对于丧失2～4颗牙的短跨度牙槽嵴可能是一种合适的重建方法。另外采用该技术可在上颌后牙区骨增量后进行种植修复，有利于维持临床冠长度，减少因临床冠过长导致的并发症发生率。
同时也可应用于拔牙窝位点保存，在拔除牙齿的同时，使用此技术增加牙槽嵴骨量有助于未来种植修复的需要。尽管运用此技术成功率较高，但偶尔伴有并发症的发生，表现为术区创口开裂、感染、螺丝外露等。临床上可以先保守治疗，保持口腔卫生，加强口腔护理，密切观察，必要时再重新手术植入种植体。
自体皮质骨帐篷技术敏感性相对较高，使用此技术时要选择正确的适应证。该技术多适用于下颌后牙区的垂直骨增量和上颌前牙区的水平骨增量，增量范围可达5mm以上。此技术成功率相对较高，术后并发症常见的有创口感染、植骨材料暴露、骨吸收等。临床上可以加强口腔护理，选择再加盖胶原膜或高度浓缩生长因子血纤维蛋白膜等方法加以克服。
种植体帐篷支撑技术比另外两种帐篷式骨增量技术更为复杂，但联合骨移植材料能获得最大的垂直向骨增量高度，平均可达10mm，比较适合用于严重萎缩的下颌骨。种植体帐篷支撑技术最主要并发症表现为暂时性单侧或双侧下牙槽神经感觉障碍，术后永久性下牙槽神经感觉障碍报道较少。
另外此技术创伤较大，需要大量的自体骨移植，受区采用口外切口，术中可能发生下颌骨骨折，有时需要二次手术进行前庭沟成形术，且对种植体植入角度要求高，若种植体过度倾斜需要重新植入，否则会影响二期修复。尽管该技术较为复杂，并发症相对较多，但目前对于严重萎缩的下颌骨进行种植修复仍不失为一种较好的选择。
5.小结
现有不少研究已证实采用帐篷式骨增量技术对于严重萎缩的牙槽嵴进行骨再生与骨重建已获得了良好的临床效果，但在使用此技术时要评估骨缺损的范围和类型，正确选择合适的帐篷式骨增量技术，并适当结合自体骨及骨代用品，必要时联合其他骨增量方法，术中充分减张缝合创口，术后预防感染，才能减少术中术后并发症，达到理想的骨增量效果，提高种植成功率。
