从Branemark发明钛种植体以来，种植义齿已有50多年的发展历史。随着种植技术的发展，种植义齿的使用率也大幅提升，从1999年至2000年的0.7%上升至2015年至2016年的5.7%，同时种植义齿近10年总存留率为96.4%，因此种植义齿越来越成为牙列缺损患者的首选修复方式。
但是，随之而来的种植修复后并发症也越来越受到关注，如螺丝松动，折断，种植体脱落，崩瓷，邻接丧失（interproximal contact loss，ICL），其中ICL是最为常见的种植修复后并发症。ICL是指种植义齿与天然牙或修复体之间邻面接触区丧失，出现微小间隙。
Varthis对192颗种植义齿进行3个月到11年的随访，发现ICL发生率为52.8%。Pang对384颗种植义齿进行了2-8年的随访，发现ICL发生率为59.9%。Byun等人报告在平均57个月的时间内，38%的评估部位出现ICL（近中20%）。
由于测量方法，测量时间的不同，ICL的发生率存在很大差异。一些研究使用30μm的牙线进行测量，根据牙线通过邻接区有无阻力，来判断ICL的发生但是存在一定的主观性。一些学者选择使用塞尺进行测量，用10μm、30μm、50μm，70μm厚度的塞尺进行评估。
Pang认为如果邻面接触区能插入超过50μm的塞尺，则被记录为ICL，而Varthis则认为应超过70μm。ICL易造成食物嵌塞，给患者造成不适和异物感，严重则导致种植体周围炎的发生，最终造成种植义齿脱落，修复失败。因此，找到发生ICL的原因，并有针对性的进行防控干预，对进一步提升种植成功率、减少和预防种植修复后并发症具有重要意义。
目前，很多学者对ICL的发生原因进行了相关研究，发现主要是由于种植体的生物学特性，牙齿移动，磨耗，力大小等因素共同作用导致的，但尚未得出比较明确的结论及有效的解决方法。本文通过对已公开发表的关于ICL发生原因的文献进行了回顾和综述，以期为防控种植修复后ICL的发生提供临床指导。
1.生物学特性
Wat在临床中发现了一个有趣的现象，2010年一位患者在双侧上颌磨牙种植修复后1年发现种植义齿近中与邻牙之间出现间隙，该间隙不仅在口腔内上可检测到，而且在患者进食时也可感受到，然而当修复体重新放置在最初的石膏模型上时，却没有发现任何间隙存在。这个现象提示种植义齿和邻近牙齿的位置关系发生了变化，在排除了病理和其他异常影响因素的情况下，我们认为ICL的发生与种植体和颌骨及口腔生物学特性相关联。
研究表明颌骨从青春末期至老年期一直在生长和改建，而颌骨的生长和改建可导致牙齿的移动。Varthis发现由于颌骨的继续生长，导致牙齿在水平和垂直方向上的位置发生变化。上颌骨向下向前生长，同时远中牙槽骨壁发生骨沉积，近中牙槽骨壁发生吸收，从而迫使牙齿向下向前的移动。
Bishara等报道，上颌骨和下颌骨的总弓长度20年分别减少了1.0mm和0.8mm，这与上颌骨和下颌骨每年0.005mm和0.004mm的牙齿近中移动相对应。种植体作为一种骨结合修复体，以“强直”的状态保持在颌骨的原有位置，不会因为颌骨的生长和改建而持续性萌出或移动，从而导致ICL的出现。天然牙齿通过牙周韧带与牙槽骨相连接，而种植体以骨结合的方式与牙槽骨相连接。
天然牙齿在功能状态下水平方向可观测到56-108μm的动度，垂直方向压入牙槽窝28μm，咀嚼停止后在1.5分钟内恢复到静止时的位置。种植义齿在功能状态下水平方向可观测到为10-50μm的动度，垂直方向压入牙槽窝<5μm。
在天然牙列中，牙齿之间的咬合力在功能期间增加，并且咬合力由相互接触的牙齿共同承担，其分力推牙齿向近中移动，但是由于牙周膜的缓冲作用一部分力向远中消散。此外牙周膜还可以作为压力感受器，通过相应的反射控制将神经末端的信息传递到中枢神经系统，避免咬合过载。研究发现种植体的最小压力检测阈值明显高于天然牙。正是由于缺少牙周膜的存在，增加了天然牙齿和种植修复体之间出现ICL的可能。Prakki等人研究发现天然牙齿邻面洞被充填后很少出现邻接丧失，但是种植义齿却比较多见，这也可以从侧面印证以上观点。
2.牙合力作用
研究发现ICL的出现与力及其累积效应有关。咀嚼过程中，牙齿发生2个方向的移动。第一个是相对的横向运动，它发生于垂直于接触点连线的平面上，导致相邻牙齿的摩擦，邻面发生磨耗，这是牙周膜的弹性造成的。第二个是前后运动，下颌后牙牙体长轴与切线方向呈远中向近中逐渐增加的分角：15°、20°、25°、28°，咀嚼时，垂直方向的力产生近中和舌侧的分力推动天然牙齿向近中移动。
因此，在天然牙列中虽然存在牙齿生理性移动和邻面磨耗，却很少发生邻接丧失。由于种植体的骨结合状态，咀嚼时，种植义齿邻近的天然牙不能将力向远中消散，还要吸收种植义齿全部的反作用力，增加了天然牙齿向近中移动的趋势，同时，由于邻近天然牙和种植义齿之间的磨耗，使种植义齿和天然牙齿之间更容易出现ICL。
杜瑞钿等发现，前磨牙区ICL发生率为18.18%，远低于磨牙区的38.89%。可能是因为磨牙区为主功能区，力大于前磨牙区。Koori等研究显示，与天然牙或种植体相比，对颌牙为可摘除局部义齿时，ICL可减少0.381倍。然而一些研究发现种植义齿远中也存在ICL，牙齿的近中移动却无法解释这一现象，由此可见ICL的发生是多因素的结果。
3.修复材料性能
牙齿的磨耗是一个长期积累和不可逆的过程，前磨牙平均每年磨耗量为17.3μm，磨牙平均每年磨耗量为35.10μm。牙釉质和种植义齿修复材料的物理性能差别较大，天然牙釉质硬度约在300-500Hv，陶瓷瓷硬度约在481-647Hv，氧化锆硬度约在1354-1378Hv，金属合金的硬度约在168-399Hv。
研究发现氧化锆比陶瓷，金属合金磨耗量少，但比牙釉质磨耗量多。这是因为氧化锆与陶瓷相比较，其硬度，弯曲强度，断裂韧性，以及密度均较高，使其能够在磨耗实验期间保持光滑的表面，并减少磨耗量。而陶瓷冠临床使用后随着时间的积累，会增加其表面粗糙度，从而增加磨耗量。
由于修复材料和釉质的物理性能不同，导致其磨耗程度不同。磨耗程度不匹配会导致修复材料或对侧牙列的过度磨耗，随着时间的积累导致修复体和口内其他天然牙的咬合关系不相匹配而造成干扰，增加ICL发生的可能性。
4.固位方式
目前临床上种植义齿的固位方式主要为粘结固位和螺丝固位。据文献报道螺丝固位时机械植入组件的抗旋转和垂直差异，可能导致种植体修复或基牙在应用所需的扭转值后的平移差异。轻微的旋转可能导致接触不一致，施加力到相邻的牙齿，进一步造成修复体和天然牙齿之间不必要的磨耗，增加ICL发生的可能性。
粘结固位修复将消除这一潜在的误差来源。然而，粘结固位会存在由于术者操作不当，导致粘结剂过稠或过早凝固，修复体未能完全就位，形成咬合高点或邻接修复不良，增加ICL发生的可能性。但是也有文献报道粘结和螺丝两种固位方式对种植修复后并发症的发生无显著影响。
5.总结
ICL的发生主要与种植体的生物学特性、力作用、修复材料和固位方式有关。除了以上原因此外一些研究发现，年龄与邻面间隙大小呈正相关。罗强等发现修复前缺牙时间越长，ICL的发生率越低。同时，有研究发现ICL的发生率与种植体的植入位置有关，上颌高于下颌，单根牙高于多根牙。
另有研究表明邻牙牙髓状态对ICL的发生影响不大，活髓牙与进行了根管治疗后的死髓牙在牙列中的移动速度无明显差异。ICL的发生还与邻牙的牙周状态相关，随着邻牙骨支持水平的降低，ICL发生逐渐增加。
综上所述ICL的发生是一个多因素的过程，目前没有彻底的解决办法，我们只能通过目前已知的影响因素进一步的预防和改善。由于颌骨持续性的生长和改建，建议在骨骼基本生长发育完成前推迟使用种植修复，一些学者认为种植体的植入应在18岁以后进行。
种植修复时应注意轻咬合时无接触，重咬合时轻接触的原则。种植体应被更多的看做是一个良好的空间保持器。同时选取与牙釉质磨耗性能相近的修复材料，均匀适度的磨耗，更好地保护牙釉质。对于缺牙时间短的患者，在种植体植入后上部结构修复前，可考虑先戴用过渡义齿，待缺失间隙相对稳定后再行最终冠修复。
