上颌窦侧壁开窗提升的研究进展

    上颌后牙缺失后，由于牙槽骨吸收和上颌窦气化常导致后牙区骨量不足，需通过上颌窦提升改善骨量，使植体能负荷功能并维持长期稳定。上颌窦提升的成功取决于新骨的形成和植体的长期存活率。影响上颌窦侧壁开窗提升后新骨形成及植体存活率的因素有很多，例如剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆盖、植骨方式等。本文就这些方面进行回顾，以期进一步了解上颌窦侧壁开窗提升术的进展。
    1.剩余牙槽骨高度
    上颌窦窦内成骨需要足够的血管生成和成骨细胞来源，剩余牙槽骨作为成骨细胞的来源之一，可能对植骨材料的矿化成骨起一定的作用。Corbella等提出当上颌窦底仅为一薄层皮质骨时有少量新骨生成，但总量少于剩余牙槽骨为皮质松质骨时。目前该观点未被证实。但Pignaton等则发现剩余牙槽骨高度对新骨生成无明显影响。推测新骨形成是一复杂过程，剩余牙槽骨作为上颌窦底壁是成骨细胞来源之一，影响可能较小。
    Al-Dajani等发现当剩余牙槽骨高度少于5mm时，植体存活率明显降低。Park等对207例患者的613颗植体随访10年同样发现剩余牙槽骨高度与植体存活率呈正相关。然而，Soydan等、Kim等研究则认为剩余牙槽骨高度对植体存活率无明显影响。
    2.骨窗尺寸
    Peleg等认为在上颌窦外侧壁上制备一个大的骨窗对植骨材料的成骨和早期血管化不利。Avila等发现骨窗尺寸和新骨百分比之间呈显著的负相关，推测小骨窗的制备能促进新骨形成和成熟。Yu等发现相比传统单骨窗，小面积的双骨窗所形成的新骨量明显增多。可见制备小尺寸的骨窗，保留更多外侧骨壁有助于新骨形成。研究发现制备小尺寸的骨窗对骨替代材料的稳定性和植体存活率影响不大，但能远离骨内血管，降低术中出血的风险。然而当多颗后牙种植时，小骨窗的制备不利于上颌窦黏膜的剥离。因此，有学者在减小骨窗尺寸的同时设计骨窗外形。
    Pariente等提出多颗后牙种植时行远中骨窗尺寸减半的双骨窗开窗。Adawi等提出单颗种植设计为垂直方向的椭圆形骨窗，多颗种植则为水平方向。这些骨窗的制备在并发症方面与传统骨窗无明显差异，但总骨窗面积要小得多。
    3.骨窗覆盖方式
    3.1生物屏障膜覆盖
    传统观念认为生物屏障膜能避免软组织对新骨形成的干扰，在骨窗处覆盖膜有利于植体存活。Tarnow等认为侧壁提升时在开窗处覆盖不可吸收膜对新骨的形成和种植体的存活率都有积极的影响。然而，研究表明侧壁骨窗覆盖胶原膜对新骨的形成和植体存活率影响不大，但有利于术后骨粉稳定性，防止骨粉颗粒通过骨窗漏出。
    一项meta分析显示有无膜覆盖对植体存活率无明显影响，而覆盖膜能增加新骨百分比，减少非矿化组织的增殖，防止植骨材料的位移。推测上颌窦黏膜提升植骨后，由于黏膜肿胀和上颌窦气化产生压力，使骨粉易从侧壁骨窗流失。因此，覆盖屏障膜能维持骨粉稳定，从而促进成骨，有利于植体稳定。
    3.2游离骨块覆盖
    重新复位的游离骨块作为一种屏障方式，对成骨有一定影响：第一，阻止结缔组织进入窦腔；第二，由于空气不能通过，复位的骨块能恢复气动状态，降低了对窦膜的干扰和潜在血块的风险；第三，在愈合初期，骨块能够稳定血块，促进成骨。常见有三种愈合形式：完全骨愈合、间隙变薄和骨粉颗粒残留。
    大多数情况下，重新复位的游离骨块与上颌外侧壁之间的间隙完全愈合或变薄，在外侧骨壁较薄的地方更易达到完全愈合。Kim等对不同的植骨材料表面复位游离骨块，6～8个月后发现骨块与上颌窦侧壁之间完全骨愈合，沿窗口骨块的底部观察到的新生成熟骨多于骨粉的中心部位，且未见纤维结缔组织内陷。
    Tawil等发现游离骨块附近有更高密度的新骨生成，且在骨块外是否覆盖胶原膜无明显影响。重新复位的游离骨块作为屏障膜能促进骨窗愈合和新骨形成，而生物屏障膜覆盖的骨窗仅少数完全愈合。
    4.植骨的上颌窦侧壁开窗提升
    理想的植骨材料具有成骨性、骨诱导性和骨传导性，目前只有自体骨同时具有这三个特点。研究发现自体骨对上颌窦提升具有最佳的再生潜力，与其他骨替代材料相混合能使新形成的骨更成熟，骨结合更好。但同时自体骨又有取材有限、发病率高等缺点。组织工程技术通过采集静脉血、穿刺抽取骨髓等方式获得间充质干细胞和各种生长因子，扩大培养后将其与其他骨替代材料混合植骨，替代自体骨的作用。
    4.1间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）
    间充质干细胞是具有多向分化潜能的成体干细胞，可从骨髓、外周血等多种组织中获得，在一定条件下可以分化为一系列细胞类型，如成骨前软骨细胞和成骨细胞。Sauerbier等研究发现MSC能促进新骨形成，且与自体骨效果相似。deOliveira等研究同样证实MSC能促进新骨形成，对骨再生有积极作用。 
    4.2血小板浓缩物
    血小板浓缩物从自体静脉血中提取，包含各种生长因子，通过不同处理方式可获得富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）、富含生长因子的血浆（platelet rich growth factor，PRGF）、富含血小板的纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）、富白细胞和血小板纤维蛋白（L-PRF）。研究发现PRF作为单一植骨材料或者与其他骨替代材料混合应用能够缩短愈合时间，加速新骨形成，增加骨量。
    然而，Strauss等认为PRF能提高植体早期阶段的稳定性，促进骨整合，但对新骨形成及植体存活率无明显影响。近期的一项meta分析同样表明在骨替代物中加入PRF能有助于减少愈合时间，但在植体存活率、新骨量、剩余植骨材料量和结缔组织量方面没有明显差异。
    4.3骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）
    BMP是具有诱导骨形成作用，唯一能单独促进干细胞向骨细胞方向分化的生长因子，以BMP-2最常见，重组人骨形态发生蛋白2（rhBMP-2）骨诱导作用最强。相关动物研究发现BMP-2在植骨早期能促进新骨形成，缩短愈合时间。Lin等表示rhBMP-2在上颌窦提升6～9个月后可达到与传统植骨相似的临床和组织学结果。之后的一项meta分析表明rhBMP-2不直接成骨，但能促进新骨形成，与自体骨或同种异体骨相比能降低发病率。
    5.不植骨的上颌窦侧壁开窗提升
    2004年Lundgren等首次介绍了不植骨的侧壁开窗提升术。即翻瓣暴露外侧上颌窦骨壁后，用往复式的细锯倾斜切割骨窗，保证骨窗复位的稳定性。剥离骨窗后置于生理盐水中，提升窦膜。在骨窗上方做一小孔，将窦膜缝合至外侧壁上，保证窦膜不塌陷至植体根方。该方法通过稳定的植体支撑窦膜提升的空间，利用自体血凝块机化成骨。因此，植体的稳定性和空间的维持是关键。
    动物研究和人类研究表明了这一技术的可行性。其成骨机制尚不明确。相关动物实验发现血凝块能促进成骨，但上颌窦黏膜提升后的空间在术后2～8周明显缩小塌陷，植体周围形成的新骨量有限。Fouad等发现在新增骨高度、密度以及植体稳定性上，植骨均优于不植骨。可见血凝块具有各种生长因子，能促进新骨形成，但在维持空间能力上不及植骨材料。
    近年来，有学者发现侧壁开窗提升同期种植时不植入植骨材料在短期内有较高的植体存活率。Lundgren等对218颗植体随访3～17年，发现植体存活率达95.9%，平均骨高度增加4mm。
    综上所述，剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆盖方式、植骨方式对上颌窦侧壁开窗提升后新骨形成及植体存活率有一定的影响。在保证植体初期稳定性的情况下，降低剩余牙槽骨高度也可达到较高的植体存活率。减小骨窗面积、覆盖生物屏障膜或游离骨块能防止软组织侵入，对于新骨生成有一定积极作用。同时游离骨块能够提供一定的成骨细胞来源，是一种良好的自体屏障。