牙根盾技术在口腔美学种植中的应用进展

    近年来，口腔种植已逐渐成为牙列缺损后修复的重要方式。但在前牙美学区种植术后容易出现黑三角、牙龈退缩等问题，严重影响美学修复效果，大大降低了患者的满意度。众所周知，牙齿缺失后会导致牙槽骨吸收、软组织萎缩。
    尤其在上颌前牙缺失后，往往造成唇侧骨板吸收较快，骨量的丢失进一步导致软组织向根方移动，严重影响了前牙种植的美学效果。因此，许多口腔临床医生都在努力寻找各种方法解决此问题，引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）、前牙即刻种植技术等应运而生。然而，这些技术仍不能有效阻止前牙唇侧骨吸收。相关研究表明，在牙槽嵴外表面应用GBR 技术并不能阻止拔牙窝骨吸收。
    一项Meta分析研究结果也显示，即刻种植术后１年在术区出现约0.5~1.0 mm水平向及垂直向骨吸收。因此，为了有效解决种植美学修复问题，满足患者的要求，目前越来越多的临床医生开始关注“牙根盾技术”在口腔种植修复中的应用，此技术自提出以来即引起了广泛的关注与讨论。
    本文从“牙根盾技术”的基础研究和临床应用的效果、技术改良及并发症等方面做一综述，进一步为口腔美学种植修复治疗提供参考。
    1.牙根盾技术的基础研究
    AlTarawneh 等应用锥形束CT（CBCT）评价上颌前牙唇、腭侧骨厚度及牙釉质交界处（CEJ）至骨嵴的距离，发现绝大多数上颌前牙唇侧骨厚度较薄，超过80%的部位小于1.0 mm。受植区要求种植体唇颊、舌腭侧骨质均应健康，并且要求种植体唇腭侧骨厚度最少应为1.0 mm。这意味着在大多数情况下都需要硬组织或软组织增量甚至需要两者的结合，才能获得理想的美学效果。
    研究表明，上颌前牙区唇侧骨壁为菲薄骨板，几乎都由束状骨所构成，这些束状骨主要由唇侧牙周膜维持血供，学者们把二者合称为束状骨-牙周膜复合体。当牙齿被拔除后，拔牙窝由于外科创伤导致牙周膜撕裂甚至消失，牙周膜血供丧失及功能性刺激减少，导致束状骨的吸收，同时也阻断成骨细胞的迁移通道，唇侧外壁迅速聚集破骨细胞使唇侧牙槽嵴在水平及垂直向破坏吸收。
    Tsukiboshi等认为，防止颊侧骨板吸收的关键在于保留健康的牙周膜。因牙周膜含有丰富的血供和牙周膜干细胞，可维持牙槽嵴的正常代谢。因此，研究者普遍认为只要能够维持健康的牙周附着器（固有牙槽骨、牙骨质及牙周膜），就能维持唇侧骨板的长期稳定。
Hürzeler等于2010年首次展示了他的新技术——牙根盾技术，其原理是在拔除天然牙时保留种植位点部分唇侧天然牙根组织，从而保留与这部分牙根相关的牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨，将种植体在拔牙窝内偏腭侧植入，最终达到维持植体周围牙槽骨及龈组织形态，改善种植美学效果。目前该技术在动物实验和临床研究中均取得良好效果，对于维持牙周组织的健康及预防美学区唇侧骨板的吸收具有良好的应用前景。
    Zhang等采用4只比格犬随机进行拔牙窝的4种处理方法，分别是血凝块覆盖、Bio-Oss 胶原、牙根盾技术+血凝块、牙根盾技术+Bio-Oss胶原，结果显示，术后3个月采用牙根盾技术的两种方法拔牙位点宽度、高度较其他两种方法变化小，硬组织的质量及数量明显优于未使用牙根盾技术的术后效果。
    Calvo-Guirado等应用牙根盾技术把36枚种植体植入6只犬口内，结果显示，植入的种植体均骨结合成功，在种植体与牙根盾的间隙内还发现新骨生成并附着在种植体表面，牙根盾通过牙周膜牢固附着在唇侧骨板上。研究还发现，如果颊侧骨厚度为3 mm，牙根盾厚度为2 mm，则此技术效果可预测，骨轮廓保持较好。牙根盾技术对牙槽嵴尺寸和颊侧轮廓的影响较小，优于单纯植骨术。
    2.牙根盾技术的临床应用
    2.1 预备程序
    牙根盾技术的临床适应证选择较为严格。Bramanti等采用牙根盾技术进行随机对照临床试验的选取标准为：（1）水平向或垂直向牙折；（2）破坏性龋坏；（3）患有内吸收及牙髓炎的牙齿且没有进行根管治疗。排除标准：（1）种植手术的一般禁忌证；（2）中、重度牙周病或唇侧附着丧失超过3 mm的患牙；（3）患牙有急性感染或存在瘘管的拟种植位点，Ⅱ度及Ⅱ度以上松动的牙齿；（4）术中保留的牙根盾移动；（5）种植体的初期稳定性< 35 N·cm。
    具体预备程序总结如下：（1）常规消毒铺巾，局部麻醉；（2）使用高速涡轮机微创切削患牙，用车针截除患牙临床牙冠部分，在拟保留的牙根截断面近远中方向上进行切分，保留唇侧部分牙根（理想厚度大于1.5 mm），高度位于牙槽嵴顶上方1 mm，形成盾牌状结构以维持龈组织形态；（3）拔除剩余腭侧牙体，止血，然后按照标准的种植手术流程偏腭侧对植入位点定位并逐级预备，术中注意维持先锋钻平稳以防止牙片移动；（4）植入种植体，植入过程中避免对唇侧牙片施加压力，并于周围骨缺损区填充骨移植材料，缝合术区，术后6个月行最终修复。
    2.2 前牙美学区种植修复应用
    临床研究报告的数据表明，患牙拔除后拔牙位点唇侧牙槽骨吸收比舌侧更明显，牙槽嵴愈合的形态几乎总是呈现出唇、舌两骨板间明显的骨高度差异，严重影响了前牙美学修复效果。虽然在种植位点条件较好的病例中采用即刻种植能够取得令人满意的美学效果，但并不能为修复后的美学效果提供稳定的预期，术后仍存在种植体周围软、硬组织缺失。
通过联合应用牙根盾技术在前牙区即刻种植能够弥补这一技术缺陷。最近一项关于牙根盾技术的系统评价结果表明，在临床上使用该技术能够成功减少种植位点的骨量吸收，并增加美学效果。
    Abadzhiev等进行了26颗前牙美学区的种植修复，其中16颗种植体常规即刻植入并行GBR术（对照组），另外10颗种植体采用牙根盾技术并植入骨移植材料（牙根盾技术组），随访2年发现，牙根盾技术组种植体周围骨吸收量（0.8 mm）较对照组吸收量（5 mm）明显减少，周围软组织量丰满，患者满意度高。
    Bramanti等采用随机对照试验评估前牙区即刻种植效果：采用牙根盾技术的试验组与拔牙后常规种植的对照组相比，术后两组种植体的存活率均为100%，但在随后3年的回访中，试验组种植体边缘骨水平吸收程度明显低于对照组，美学效果明显优于对照组。
总之，种植体周围组织的改变量越小，修复后的美学效果就越让人满意，远期稳定性就越好。
    种植体间龈乳头的保存是前牙美学种植中最具挑战性的难题之一，尤其当拟植入位点邻牙位置已存在种植体修复时，一方面拟植入位点容易受邻近种植体现存周围组织状况的影响，另一方面拟植入位点拔除患牙后对邻近种植体周围组织产生影响。为了解决此问题，Kan等采用邻面牙根盾技术，保留与邻近种植体侧的牙根做邻面屏障，以保留对应区域牙槽骨，种植体与牙根间隙内填充骨移植材料，术后6个月种植体周围软硬组织恢复良好，进行冠修复，临床及影像学随访1年，种植体间乳头保持良好，患者对美学种植修复效果满意。
Cherel等的研究中也使用了类似的方法，对2颗上颌中切牙缺失的患者进行保存近中邻面牙根组织的即刻种植，术后11个月随访发现上颌中切牙之间的龈乳头得到了良好的保存，无任何不良反应与并发症的发生。
    2.3 后牙种植修复应用
    近年来，在前牙美学区通过牙根盾技术并即刻植入种植体的方法已得到广泛关注，取得了一定的临床美学效果。但是，后牙牙槽嵴的吸收塌陷常被忽视。后牙颊侧牙槽嵴的塌陷也可能带来美学和功能性的风险，包括后牙前庭沟深度的丧失、附着角化龈宽度丧失，以及容易受到咀嚼食物和菌斑聚集的影响等。
    目前牙根盾技术用于后牙美学种植修复的案例较少。Schwimer等报道了1例运用牙根盾技术成功美学修复左上颌第二磨牙病例。其在术中保留此磨牙部分颊根做屏障，拔除腭根，联合骨移植材料即刻种植，术后3~4个月种植体周围软组织恢复较好，采用共振频率分析法测量骨结合效果，种植体稳定性良好。牙根盾技术可能有助于维持即刻种植的磨牙位点上的牙槽嵴，为后牙区功能及美学种植修复提供另一种术式选择，但还需要更多的临床证据来证实。
    2.4 牙根盾技术改良
    2.4.1 植体-牙间隙处理
    有研究表明，种植体表面与牙槽窝壁之间的小间隙具有自发愈合的潜力，而更大的间隙可能需要骨替代物填满，如果没有这些材料则容易发生感染。Dayakar等指出，当种植体表面与牙槽窝壁之间的间隙大于1.0 mm时，需要用植骨材料填充。根据Botticelli等的研究，如果种植体表面与牙槽窝壁之间的间隙为0.5~1.0 mm，则不需要植骨材料填充。
    许亚梅等对牙根盾技术进行改良，在唇侧牙根盾与种植体之间保留约2.0 mm的间隙，在间隙内严密充填Bio-Oss骨粉，最终试验组的12例种植体均取得成功。该技术改良避免了种植备洞与种植体植入时因间隙过小可能引起唇侧牙根盾松动及菲薄的唇侧骨板发生骨折的风险。
    另外，Guo等通过将富含血小板的纤维蛋白（PRF）放置在种植体与牙根盾之间的间隙内，术后24周唇侧牙根盾及种植体间有新骨长入，种植体水平向及垂直向仅有约0.4 mm骨吸收，未发生炎性反应。相关研究表明，PRF促进骨传导、成骨和预防感染，在新的再生骨中，PRF为骨再生提供血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子，促进骨与血管形成。
    2.4.2 牙根盾处理
    对于牙根盾的形态、厚度及高度处理，不同的研究者也有自己的创新及改进。Bäumer等沿牙齿裂纹预备纵向沟，将唇侧牙根分为２个“盾”，依靠新生骨阻断了细菌侵入途径，解决了牙根盾垂直向折裂问题并防止裂纹可能造成的炎症隐患，术后6个月检查未发现并发症，种植体骨结合良好。
    Han等保留1.5 mm厚牙根盾，为了防止牙根断裂及吸收，使牙根盾冠方与牙槽嵴顶平齐，同时修整牙根冠方创造一舌斜面以恢复良好的外形，种植完成后随访1年的植入存活率高达100%。Aslan则报道了1例保留唇侧1.0 mm厚牙根盾病例，功能负载1年后，影像学检查证实了颊侧约有0.39 mm厚骨壁存在且稳定。此外，在临床中对于保留牙根盾的高度要求，以及需要保留多大面积的牙周膜才能提供足够的血供、避免牙槽骨吸收，研究者们目前尚无一致的结论。
    Cherel等保留牙槽窝近中邻面部分牙根的长度约5 mm，Kan等建议保留的邻面部分牙根长度为牙根全长，亦有研究并未提及所保留牙根高度问题，但都取得了较好的美学效果。在最近的一项研究中发现，牙根盾高度、厚度与唇颊侧牙槽骨垂直向改建均呈负相关关系，牙根盾厚度与牙槽骨水平向改建呈负相关关系。
    通过保留一定厚度及高度的牙根盾，理论上可以保存部分牙周膜触觉感受器，保持本体感受功能，可将种植体部分负荷合理分散至牙槽嵴中，使种植体界面由经典钢性结合变为韧性-钢性复合界面，降低边缘骨应力吸收风险，利于长期维持牙槽骨高度和宽度，从而维持美学修复外形轮廓。
    2.5 牙根盾技术并发症
    牙根盾技术的使用获得了较好的临床效果，牙根盾被新生骨包埋，种植体与牙根之间有新骨生成，但也不乏有失败的病例。目前对于牙根盾技术的质疑主要是牙根盾的存在是否会影响骨整合。Marc等报道了2例后牙种植体周围残留未清理干净的牙碎片导致种植失败的案例。临床上种植修复失败可能有各种原因，如种植体植入位点错误、咬合过载、种植体折断及种植体周围感染等，经组织学和扫描电镜分析发现这两例都与感染的残根碎片及种植体周围骨量丧失有关。尽管上述病例并未使用牙根盾技术，牙碎片的残留是因为拔牙时未清除干净，但这也对于种植体周围存在硬组织的安全性提出疑问。
    Lagas等报道了2例采用牙根盾技术后因感染而导致种植失败的病例。Gluckman等研究报道了128例患者前牙及后牙位点采用牙根盾技术即刻种植术后4年的相关并发症，包括植入位点感染（2.3%）、内暴露（9.4%）、外暴露（3.1%）、种植体骨结合失败（3.9%）和牙根盾移动（1.5%）等；在种植体存留率和并发症发生率方面，该技术与传统的延迟种植和即刻种植相当。
    这些结果表明，我们还需要进一步的临床研究来完善此项技术。对失败的种植体进行长期随访和仔细检查有助于量化该问题的发生频率，分析原因，找到解决方案，完善牙根盾技术，避免并发症的发生。目前对于牙根盾转归问题的临床研究报道也较少，Siormpas等采用牙根盾技术进行上颌前牙种植的46例患者中，随访3年时发现只有1例根尖部牙根盾发生了约1.5 mm范围吸收，检查发现该患者种植位点牙齿无任何临床不适症状，且未影响种植体的稳定性，负载6年的随访影像检查发现原牙根盾吸收区被骨密度影像物所充填。
    对于此类牙根盾发生的吸收置换问题还需要更多、更长期的临床证据证实，此外此类牙根盾吸收现象是否会影响种植体的长期存留率及美学区种植软硬组织保存效果还需进一步随访观察研究。
    3.展望
    牙根盾技术在拟种植位点软硬组织保存中具有良好的临床疗效，尤其在前牙美学区可使唇侧牙槽嵴骨量及软组织轮廓得到较好的保存，在后牙区采用此技术亦可减少相关种植体植入后并发症发生率。面对较为复杂的临床病例，学者们对此技术进行了相应的改良，尽可能地扩大适用范围，减少并发症，提高成功率，获得良好的美学及功能疗效。
    但此技术目前还处于探索阶段，对于牙根盾术后转归问题、细小弯根如何预备、需要保留多少牙根盾厚度及高度才能避免牙槽骨吸收等尚无定论。且技术敏感性及操作要求较高，比传统术式花费时间多，临床随机对照病例较少，还需要更多的临床证据、更长期的临床随访。
    总之，牙根盾技术作为一种新的种植位点软硬组织保存术有较为理想的应用前景，但采用此技术进行种植修复应权衡利弊，严格选择适应证并进行精细的手术操作。